{"id":171,"date":"2014-04-05T13:21:03","date_gmt":"2014-04-05T11:21:03","guid":{"rendered":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/?p=171"},"modified":"2020-12-26T11:39:28","modified_gmt":"2020-12-26T10:39:28","slug":"rm-mammella","status":"publish","type":"post","link":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/rm-mammella\/","title":{"rendered":"RM Mammella"},"content":{"rendered":"\n

QUESTIONARIO CLINICO<\/strong>: il questionario clinico \u00e9 sostanzialmente simile a quello di un esame mammografico
<\/p>\n\n\n\n

Periodo del ciclo? Gravidanze? Allattamenti? Menarca? Uso di contraccettivi orali o trattamenti ormonali? Antecedenti familiari? Traumi? Biopsie? Interventi chirurgici al seno o a parti anatomiche limitrofe? Qual’\u00e8 il motivo specifico per cui viene eseguito l’esame?<\/p>\n\n\n\n

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

Il paziente deve essere a digiuno da 4 ore (in relazione all’eventuale iniezione di mdc).<\/p>\n\n\n\n

Il paziente deve rimanere in mutande, indossare un camice monouso con l\u2019apertura dalla parte anteriore, e rimuovere tutti gli oggetti metallici.<\/p>\n\n\n\n

Alcuni centri diagnostici, nelle 2 settimane che precedono l\u2019esame, preparano il paziente con un trattamento decongestionante al fine di diminuire al massimo l\u2019ehnancement a livello della ghiandola normale.<\/p>\n\n\n\n

BOBINE UTILIZZATE<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

E\u2019 fondamentale utilizzare la bobina dedicata per la mammelle. In questo esame le prestazioni della macchina incidono pesantemente sulla qualit\u00e0 e sulla risoluzione delle immagini, perch\u00e9 purtroppo i tempi di scansione devono rimanere in range ben ristretti.
<\/p>\n\n\n\n

POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

Prono. Head first o feet first a seconda dell\u2019apparecchiatura . Per il posizionamento della bobina vedere le specifiche tecnica della propria apparecchiatura. Le braccia vanno posizionate lungo il corpo, in modo da mantenere in posizione neutra il cavo ascellare; meglio se lievemente alzate in modo che non siano a livello delle mammelle (per evitare ribaltamenti). Le mammelle verranno fatte scendere in due cavit\u00e0, alcune bobine possono avere dei dispositivi per la compressione\/immobilizzazione della parte anatomica: si consiglia di immobilizzarle il pi\u00f9 possibile, ma la compressione non deve essere toppo importante in modo da non alterare la disposizione anatomica delle varie parti della ghiandola. E\u2019 fondamentale evitare piegature nella pelle ed \u00e9 consigliabile fare in modo che i capezzoli siano posizionati in modo simmetrico e sulla stessa linea.<\/p>\n\n\n\n

CENTRATURA<\/strong>: generalmente al centro della bobina o a livello dei capezzoli.<\/p>\n\n\n\n

PREMESSA\/RACCOMANDAZIONI<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

Per poter eseguire uno studio di RM mammaria corretto \u00e8 necessario rispettare alcune regole fondamentali, che hanno lo scopo di rendere gli esami omogenei e confrontabili anche a distanza di tempo.<\/p>\n\n\n\n

Lo studio di base deve essere eseguito con posizione e spessore degli strati identici per le sequenze che vengono acquisite nello stesso piano: questa condizione va ricercata con attenzione perch\u00e8 spesso una sequenza \u00e8 2D (di solito la T2) e l’altra \u00e8 in 3D ( la T1 dinamica).<\/p>\n\n\n\n

La risoluzione spaziale deve essere il pi\u00f9 elevata possibile, compatibilmente con la risoluzione temporale delle dinamiche.<\/p>\n\n\n\n

Un altro punto su cui bisogna focalizzare l’attenzione \u00e8 la tempistica delle sequenze dinamiche che deve rimanere in un range prestabilito (vedi in seguito)<\/p>\n\n\n\n

PIANI DI SCANSIONE<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

Le scansioni assiali sono in numero e spessore variabile a seconda della sequenza e della tecnica utilizzata, generalmente non superiore ai 3mm. Gli strati devono coprire tutto il volume della mammella, cercando di coprire superiormente anche il cavo ascellare.<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio assiale verificare che la scansione copra l\u2019area di interesse e deve essere verificata la posizione in RL. Il centro del pacchetto generalmente \u00e9 sulla linea mediana a livello dello sterno.<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio coronale gli strati devono essere paralleli ad un piano trasversale passante per il centro delle mammelle o a livello dei capezzoli e deve essere verificata la posizione in RL e la copertura in senso SI. Il centro del pacchetto \u00e9 sulla linea mediana .<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio sagittale gli strati assiali devono avere un obliquit\u00e0 parallela all\u2019asse trasversale della mammella (capezzolo->centro della base a livello della parete toracica) , deve essere verificata la posizione in AP . La copertura degli strati per ogni pacchetto deve estendersi da 3-4cm superiormente al margine superiore della mammella al margine inferiore. Il centro del pacchetto \u00e9 al centro della mammella a livello della porzione anteriore delle coste.<\/p>\n\n\n\n

\"ax%20x%20ax.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n
\"cor%20x%20ax.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n
\"sag%20x%20ax.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n

Le scansioni assiali sono il piano pi\u00f9 utilizzato nello studio di base, perch\u00e9 \u00e9 la tecnica che ha meno svantaggi e meno artefatti. Permettono l\u2019acquisizione di immagini con studio bilaterale. Gli unici artefatti sono quelli da pulsazione a livello della porzione laterale parete toracica, dove comunque in genere non c \u00e9 pi\u00f9 ghiandola mammaria. Sempre con le assiali si ha la possibilit\u00e0 di estendere lo studio al cavo ascellare, aumentando semplicemente il numero di strati.<\/p>\n\n\n\n

Le scansioni sagittali vengono acquistite con un pacchetto per ciascuna mammella. Gli strati di ciascun pacchetto sono in numero e spessore variabile a seconda della sequenza e della tecnica utilizzata<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio assiale deve essere verificata la posizione in AP e la copertura degli strati in RL. L\u2019obliquit\u00e0 degli strati deve essere lungo il piano sagittale mediano di ciascuna mammella (capezzolo->centro della base a livello della parete toracica). Il centro di ciascun pacchetto generalmente \u00e9 al centro della base della mammella .<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio coronale deve essere verificata la posizione in SI (la copertura degli strati in RL \u00e9 difficile da valutare). L\u2019obliquit\u00e0 degli strati deve essere sostanzialmente verticale lungo il piano sagittale delle mammelle. Il centro di ciascun pacchetto generalmente \u00e9 al centro di ciascuna mammella.<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio sagittale verificare che la scansione copra l\u2019area di interesse. Il centro del pacchetto generalmente \u00e9 a livello della base di ciascuna mammella.<\/p>\n\n\n\n

\"ax%20x%20sag.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n
\"cor%20x%20sag.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n
\"sag%20x%20sag.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n

Le scansioni sagittali sono le meno utilizzate nello studio di base perch\u00e9 tecnicamente richiedono maggior tempo o maggiori prestazioni della macchina. Venivano utilizzate molti anni fa quando ci si accontentava di eseguire uno studio monolaterale. Nelle scansioni sagittali non sono valutabili in modo agevole le regioni ascellari. Queste scansioni vengono utilizzate in complemento ad un altro piano di scansione, generalmente per avere una miglior localizzazione spaziale di una lesione (ad esempio facendo una T1 fat sat tardiva) oppure per la valutazione dell’integrit\u00e0 di una protesi (in questo caso la sequenza verr\u00e0 eseguita con ponderazione T2)<\/p>\n\n\n\n

Nelle scansioni coronali gli strati di ciascun pacchetto sono in numero e spessore variabile a seconda della sequenza e della tecnica utilizzata; il primo strato \u00e8 posizionato anteriormente al capezzolo, l\u2019ultimo strato \u00e9 posizionato posteriormente alla porzione pi\u00f9 posteriore delle mammelle.<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio assiale gli strati devono essere tangenti alle stesse strutture (ma dipende anche dalla simmetricit\u00e0 del paziente) e deve essere verificata la posizione in RL.<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l\u2019area di interesse. Il centro del pacchetto di solito \u00e9 sulla linea mediana.<\/p>\n\n\n\n

Sul reperaggio sagittale gli strati assiali devono avere un obliquit\u00e0 perpendicolare all\u2019asse trasversale della mammella (capezzolo->centro della base a livello della parete toracica) , deve essere verificata la posizione in SI . inferiore.<\/p>\n\n\n\n

\"ax%20x%20cor.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n
\"cor%20x%20cor.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n
\"sag%20x%20cor.jpg\"\/<\/figure>\n\n\n\n

Le scansioni coronali sono quelle che consentono di eseguire uno studio bilaterale e allo stesso tempo non richiedono dei parametri tecnici esageratamente spinti. In compenso soffrono di maggiori artefatti rispetto al piano assiale, e spesso non permettono l’acquisizione a strato molto sottile (questo perch\u00e8 spesso il numero di strati diventerebbe troppo elevato per poter essere acquisito in tempi brevi).<\/p>\n\n\n\n

CONSIGLI SULLA DECODIFICA DI FASE E PRESATURAZIONI<\/strong><\/p>\n\n\n\n

I risultati pi\u00f9 accurati si ottengono con queste impostazioni:<\/p>\n\n\n\n

Sagittale: direzione della fase SI, con eventuali (dipende dalla sequenza) presaturazioni assiali sup e inf.<\/p>\n\n\n\n

Coronale: direzione della fase SI, con eventuali (dipende dalla sequenza) presaturazioni assiali sup e inf.<\/p>\n\n\n\n

Assiale: direzione della fase RL.<\/p>\n\n\n\n

PROTOCOLLI DI STUDIO<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

Studio della ghiandola senza protesi<\/em><\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

Ax TSE T2<\/p>\n\n\n\n

AX GRE T1 (con o senza fat sat, vedi in seguito) eseguite in acquisizione dinamica: 1 pre contrasto, iniezione del gadolino a bolo 2,5cc\/sec, ritardo della prima scansione dinamica 5 sec dall’inizio del bolo, 6 scansioni dinamiche dopo contrasto con ritardo minimo. Il tempo di ciascuna acquisizione dinamica deve essere all’incirca di 60 secondi. Generalmente \u00e8 preferita l’acquisizione 3D, perch\u00e8 pi\u00f9 performante.<\/p>\n\n\n\n

AX DWIBS (diffusione con soppressione del grasso)<\/p>\n\n\n\n

Studio della ghiandola con protesi:<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

questo studio \u00e8 sostanzialmente sovrapponibile allo studio senza protesi, ma nel caso di protesi in silicone viene aggiunta una sequenza che permette di verificare che il materiale della protesi non sia fuoriuscito nellla ghiandola: la sequenza che permette di avere visibile solo il silicone \u00e8 una sequenza T2 con soppressione sia del grasso che dell’acqua: per questo viene eseguita una STIR con soppressione dell’acqua (in questo caso il silicone apparir\u00e0 bianco e tutti gli altri tessuti avranno pochissimo segnale). E’ anche possibile acquisire una sequenza “complementare” in cui viene applicato un impulso selettivo per la soppressione del silicone, ottenendo cos\u00ec immagini a silicone nero.<\/p>\n\n\n\n

Se lo studio \u00e8 rivolto esclusivamente a verificare l’integrit\u00e0 della protesi, l’esame pu\u00f2 essere limitato alle sole sequenze senza contrasto.<\/p>\n\n\n\n

Ghiandola+protesi<\/p>\n\n\n\n

Ax TSE T2<\/p>\n\n\n\n

AX STIR WATER SUPPR (silicone bianco) (+ eventualmente silicone nero)<\/p>\n\n\n\n

AX GRE T1 con o senza fat sat DINAMICA<\/p>\n\n\n\n

Solo protesi:<\/p>\n\n\n\n

Ax TSE T2<\/p>\n\n\n\n

AX GRE T1<\/p>\n\n\n\n

AX STIR WATER SUPPR (silicone bianco) (+ eventualmente silicone nero)<\/p>\n\n\n\n

SAG TSE T2 BILATERALE<\/p>\n\n\n\n

Link esterni Differenziazione Acqua-Grasso-Silicone http:\/\/radiology.rsnajnls.org\/cgi\/reprint\/189\/2\/617.pdf<\/a> http:\/\/www.currentprotocols.com\/protocol\/mia2102<\/a> http:\/\/rheumatology.oxfordjournals.org\/cgi\/reprint\/41\/2\/129<\/a> http:\/\/www.ajronline.org\/cgi\/reprint\/161\/4\/773.pdf<\/a><\/p>\n\n\n\n

Studio della ghiandola senza mezzo di contrasto<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

La RM mammaria per lo studio della ghiandola \u00e8 sempre eseguita con mezzo di contrasto: con l’utilizzo sempre pi\u00f9 frequente delle sequenze di diffusione si \u00e8 visto che questo tipo di sequenze possono essere utili nei casi in cui sia impossibile l’introduzione di mdc endovenoso. Hanno infatti una buona sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 (seppur inferiori all’esame con mdc).<\/p>\n\n\n\n

La tecnica consigliata \u00e8 la tecnica SSTSE con soppressione del grasso e fattore B impostato a 800ms.<\/p>\n\n\n\n

RIELABORAZIONE DELLE IMMAGINI E CALCOLO DELLE CURVE<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n

A differenza della maggior parte degli altri esami RM, lo studio RM della mammella deve essere eseguito su console dedicata, considerato l’elevato numero di immagini acquisite e la necessit\u00e0 di visualizzare contemporaneamente lo stesso strato di tutte le sequenze acquisite. In generale ogni casa costruttrice ha un software dedicato all’elaborazione delle sequenze dinamiche. Le scansioni dinamiche devono essere rielaborate con un software che permette di eseguire la sottrrazione di immagini: ad ogni scansione post contrasto va sottratta l’acquisizione pre contrasto (in generale comunque questa operazione viene effettuata in automatico dal software dedicato all’analisi dinamica). Alcuni software forniscono oltre alle curve di enhancement delle ROI posizionate, anche delle immagini specifiche per alcune caratteristiche dell’enhancement (wash in, wash out)<\/p>\n\n\n\n

CARATTERISTICHE DELLE SEQUENZE<\/strong> (vedi anche caratteristiche generiche delle sequenze+link):<\/p>\n\n\n\n

SE o TSE T1: poco utilizzate<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi: Utile per effettuare valutazione comparativa pre e post contrasto. .<\/p>\n\n\n\n

Svantaggi: lunghi tempi di acquisizione. Impossibilit\u00e0 di eseguire strati molto fini.<\/p>\n\n\n\n

SE o TSE T1 con soppressione del grasso<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi: utile per valutare le eventuali strutture grassose. Svantaggi: lunghi tempi di acquisizione. Impossibilit\u00e0 di eseguire strati molto fini<\/p>\n\n\n\n

FLAIR: non utilizzate<\/p>\n\n\n\n

TSE T2<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi:. Pochi artefatti da pulsazione. Ottima rappresentazione morfologica.<\/p>\n\n\n\n

Svantaggi: l’iperintensit\u00e0 del grasso non permette una buona differenziazione dalle zone iperemiche o cistiche.<\/p>\n\n\n\n

\"m_0_SE301_IM26.png\"\/<\/figure>\n\n\n\n

TSE T2 FAT SAT<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi: al contrario delle STIR possono anche essere eseguite dopo mdc (nel caso fosse necessario ripetere una sequenza mossa). Pochi artefatti da pulsazione. Ottima rappresentazione morfologica<\/p>\n\n\n\n

Svantaggi: A volte si possono avere disomogeneit\u00e0 della soppressione del grasso<\/p>\n\n\n\n

STIR T2<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi: Buone informazioni delle strutture circondate da grasso. Utilizzata per mettere in evidenza il silicone (con l’aggiunta di un impulso di soppressione dell’acqua).<\/p>\n\n\n\n

Svantaggi: molto soggetta ad artefatti da pulsazione sanguigna e respirazione. Risoluzione spaziale limitata.<\/p>\n\n\n\n

SILICONE BIANCO (STIR+WATER SUPPRESSION)<\/p>\n\n\n\n

\"m_3_SE601_IM21.png\"\/<\/figure>\n\n\n\n

SILICONE NERO (T1 con soppressione del silicone)<\/p>\n\n\n\n

\"m_4_SE701_IM69.png\"\/<\/figure>\n\n\n\n

GRE T1:<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi: E’ fondamentale per poter eseguire un acquisizione dinamica (ossibile acquisizione 3D con voxel isometrico). E\u2019 preferibile l\u2019utilizzo della tecnica 3D per ottenere miglior rapporto segnale rumore e miglior contrasto tra i parenchimi.<\/p>\n\n\n\n

Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi.<\/p>\n\n\n\n

\"m_1_SE401_IM43.png\"\/<\/figure>\n\n\n\n

GRE T1 FAT SAT:<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi: E’ fondamentale per poter eseguire un acquisizione dinamica (ossibile acquisizione 3D con voxel isometrico). E\u2019 preferibile l\u2019utilizzo della tecnica 3D per ottenere miglior rapporto segnale rumore e miglior contrasto tra i parenchim<\/p>\n\n\n\n

Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Possibili artefatti da saturazione del grasso.<\/p>\n\n\n\n

\"m_5_SE801_IM24.png\"\/<\/figure>\n\n\n\n

MEGLIO ESEGUIRE SCANSIONI DINAMICHE CON FAT SAT O SENZA?<\/p>\n\n\n\n

E’ necessario premettere che entrambe le metodiche sono attendibili, e che spesso vengono scelta anche sulla base di preferenze personali: in caso di problemi nella soppressione del segnale del grasso \u00e8 comunque sconsigliabile l’utilizzo delle fat sat.<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi della tecnica GRE T1 senza fat sat: maggiore velocit\u00e0 e risoluzione spaziale, nessun artefatto da soppressione del grasso. Svantaggi della tecnica GRE T1 senza fat sat: le immagini di acquisizione sono difficilmente interpretabili (\u00e9 necessario lavorare prevalentemente sulle sottrazioni), in caso di movimento del paziente gli artefatti nella sottrazione sono ancora pi\u00f9 importanti.<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi della tecnica GRE T1 con fat sat: possibilit\u00e0 di lettura delle immagini native, elevato contrasto enhancement-grasso (che \u00e9 soppresso), in caso di movimento del paziente gli artefatti nella sottrazione sono meno importanti. Svantaggi della tecnica GRE T1 scon fat sat: possibili artefatti da soppressione del grasso, minor velocit\u00e0\/risoluzione spaziale.<\/p>\n\n\n\n

GRE T2*: non utilizzate<\/p>\n\n\n\n

DIFFUSIONE:<\/p>\n\n\n\n

Vantaggi: le sequenze DWIBS sono utili come valutazione complementare all\u2019esame di base per meglio caratterizzare le lesioni tumorali, valutazione linfonodi e lesioni ossee post radioterapia. Puo\u2019 essere utilissima nei casi in cui \u00e9 impossibile somministrare il mdc.<\/p>\n\n\n\n

Svantaggi: distorsione geometrica, alta sensibilit\u00e0 ma specificit\u00e0 da verificare.<\/p>\n\n\n\n

\"m_2_SE501_IM92.png\"\/<\/figure>\n\n\n\n

PERFUSIONE<\/p>\n\n\n\n

Single Shot T2: non utilizzata<\/p>\n\n\n\n

B-ffe T2: non utilizzata<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

QUESTIONARIO CLINICO: il questionario clinico \u00e9 sostanzialmente simile a quello di un esame mammografico Periodo del ciclo? Gravidanze? Allattamenti? Menarca? Uso di contraccettivi orali o trattamenti ormonali? Antecedenti familiari? Traumi? Biopsie? Interventi chirurgici al seno o a parti anatomiche limitrofe? Qual’\u00e8 il motivo specifico per cui viene eseguito l’esame? PREPARAZIONE DEL PAZIENTE: Il paziente deve…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":417,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[4],"tags":[46],"_links":{"self":[{"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/171"}],"collection":[{"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=171"}],"version-history":[{"count":1,"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/171\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":172,"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/171\/revisions\/172"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/media\/417"}],"wp:attachment":[{"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=171"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=171"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"http:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=171"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}