QUESTIONARIO CLINICO: il questionario clinico é sostanzialmente simile a quello di un esame mammografico
Periodo del ciclo? Gravidanze? Allattamenti? Menarca? Uso di contraccettivi orali o trattamenti ormonali? Antecedenti familiari? Traumi? Biopsie? Interventi chirurgici al seno o a parti anatomiche limitrofe? Qual’è il motivo specifico per cui viene eseguito l’esame?
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:
Il paziente deve essere a digiuno da 4 ore (in relazione all’eventuale iniezione di mdc).
Il paziente deve rimanere in mutande, indossare un camice monouso con l’apertura dalla parte anteriore, e rimuovere tutti gli oggetti metallici.
Alcuni centri diagnostici, nelle 2 settimane che precedono l’esame, preparano il paziente con un trattamento decongestionante al fine di diminuire al massimo l’ehnancement a livello della ghiandola normale.
BOBINE UTILIZZATE:
E’ fondamentale utilizzare la bobina dedicata per la mammelle. In questo esame le prestazioni della macchina incidono pesantemente sulla qualità e sulla risoluzione delle immagini, perché purtroppo i tempi di scansione devono rimanere in range ben ristretti.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE:
Prono. Head first o feet first a seconda dell’apparecchiatura . Per il posizionamento della bobina vedere le specifiche tecnica della propria apparecchiatura. Le braccia vanno posizionate lungo il corpo, in modo da mantenere in posizione neutra il cavo ascellare; meglio se lievemente alzate in modo che non siano a livello delle mammelle (per evitare ribaltamenti). Le mammelle verranno fatte scendere in due cavità, alcune bobine possono avere dei dispositivi per la compressione/immobilizzazione della parte anatomica: si consiglia di immobilizzarle il più possibile, ma la compressione non deve essere toppo importante in modo da non alterare la disposizione anatomica delle varie parti della ghiandola. E’ fondamentale evitare piegature nella pelle ed é consigliabile fare in modo che i capezzoli siano posizionati in modo simmetrico e sulla stessa linea.
CENTRATURA: generalmente al centro della bobina o a livello dei capezzoli.
PREMESSA/RACCOMANDAZIONI:
Per poter eseguire uno studio di RM mammaria corretto è necessario rispettare alcune regole fondamentali, che hanno lo scopo di rendere gli esami omogenei e confrontabili anche a distanza di tempo.
Lo studio di base deve essere eseguito con posizione e spessore degli strati identici per le sequenze che vengono acquisite nello stesso piano: questa condizione va ricercata con attenzione perchè spesso una sequenza è 2D (di solito la T2) e l’altra è in 3D ( la T1 dinamica).
La risoluzione spaziale deve essere il più elevata possibile, compatibilmente con la risoluzione temporale delle dinamiche.
Un altro punto su cui bisogna focalizzare l’attenzione è la tempistica delle sequenze dinamiche che deve rimanere in un range prestabilito (vedi in seguito)
PIANI DI SCANSIONE:
Le scansioni assiali sono in numero e spessore variabile a seconda della sequenza e della tecnica utilizzata, generalmente non superiore ai 3mm. Gli strati devono coprire tutto il volume della mammella, cercando di coprire superiormente anche il cavo ascellare.
Sul reperaggio assiale verificare che la scansione copra l’area di interesse e deve essere verificata la posizione in RL. Il centro del pacchetto generalmente é sulla linea mediana a livello dello sterno.
Sul reperaggio coronale gli strati devono essere paralleli ad un piano trasversale passante per il centro delle mammelle o a livello dei capezzoli e deve essere verificata la posizione in RL e la copertura in senso SI. Il centro del pacchetto é sulla linea mediana .
Sul reperaggio sagittale gli strati assiali devono avere un obliquità parallela all’asse trasversale della mammella (capezzolo->centro della base a livello della parete toracica) , deve essere verificata la posizione in AP . La copertura degli strati per ogni pacchetto deve estendersi da 3-4cm superiormente al margine superiore della mammella al margine inferiore. Il centro del pacchetto é al centro della mammella a livello della porzione anteriore delle coste.
Le scansioni assiali sono il piano più utilizzato nello studio di base, perché é la tecnica che ha meno svantaggi e meno artefatti. Permettono l’acquisizione di immagini con studio bilaterale. Gli unici artefatti sono quelli da pulsazione a livello della porzione laterale parete toracica, dove comunque in genere non c é più ghiandola mammaria. Sempre con le assiali si ha la possibilità di estendere lo studio al cavo ascellare, aumentando semplicemente il numero di strati.
Le scansioni sagittali vengono acquistite con un pacchetto per ciascuna mammella. Gli strati di ciascun pacchetto sono in numero e spessore variabile a seconda della sequenza e della tecnica utilizzata
Sul reperaggio assiale deve essere verificata la posizione in AP e la copertura degli strati in RL. L’obliquità degli strati deve essere lungo il piano sagittale mediano di ciascuna mammella (capezzolo->centro della base a livello della parete toracica). Il centro di ciascun pacchetto generalmente é al centro della base della mammella .
Sul reperaggio coronale deve essere verificata la posizione in SI (la copertura degli strati in RL é difficile da valutare). L’obliquità degli strati deve essere sostanzialmente verticale lungo il piano sagittale delle mammelle. Il centro di ciascun pacchetto generalmente é al centro di ciascuna mammella.
Sul reperaggio sagittale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Il centro del pacchetto generalmente é a livello della base di ciascuna mammella.
Le scansioni sagittali sono le meno utilizzate nello studio di base perché tecnicamente richiedono maggior tempo o maggiori prestazioni della macchina. Venivano utilizzate molti anni fa quando ci si accontentava di eseguire uno studio monolaterale. Nelle scansioni sagittali non sono valutabili in modo agevole le regioni ascellari. Queste scansioni vengono utilizzate in complemento ad un altro piano di scansione, generalmente per avere una miglior localizzazione spaziale di una lesione (ad esempio facendo una T1 fat sat tardiva) oppure per la valutazione dell’integrità di una protesi (in questo caso la sequenza verrà eseguita con ponderazione T2)
Nelle scansioni coronali gli strati di ciascun pacchetto sono in numero e spessore variabile a seconda della sequenza e della tecnica utilizzata; il primo strato è posizionato anteriormente al capezzolo, l’ultimo strato é posizionato posteriormente alla porzione più posteriore delle mammelle.
Sul reperaggio assiale gli strati devono essere tangenti alle stesse strutture (ma dipende anche dalla simmetricità del paziente) e deve essere verificata la posizione in RL.
Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Il centro del pacchetto di solito é sulla linea mediana.
Sul reperaggio sagittale gli strati assiali devono avere un obliquità perpendicolare all’asse trasversale della mammella (capezzolo->centro della base a livello della parete toracica) , deve essere verificata la posizione in SI . inferiore.
Le scansioni coronali sono quelle che consentono di eseguire uno studio bilaterale e allo stesso tempo non richiedono dei parametri tecnici esageratamente spinti. In compenso soffrono di maggiori artefatti rispetto al piano assiale, e spesso non permettono l’acquisizione a strato molto sottile (questo perchè spesso il numero di strati diventerebbe troppo elevato per poter essere acquisito in tempi brevi).
CONSIGLI SULLA DECODIFICA DI FASE E PRESATURAZIONI
I risultati più accurati si ottengono con queste impostazioni:
Sagittale: direzione della fase SI, con eventuali (dipende dalla sequenza) presaturazioni assiali sup e inf.
Coronale: direzione della fase SI, con eventuali (dipende dalla sequenza) presaturazioni assiali sup e inf.
Assiale: direzione della fase RL.
PROTOCOLLI DI STUDIO:
Studio della ghiandola senza protesi:
Ax TSE T2
AX GRE T1 (con o senza fat sat, vedi in seguito) eseguite in acquisizione dinamica: 1 pre contrasto, iniezione del gadolino a bolo 2,5cc/sec, ritardo della prima scansione dinamica 5 sec dall’inizio del bolo, 6 scansioni dinamiche dopo contrasto con ritardo minimo. Il tempo di ciascuna acquisizione dinamica deve essere all’incirca di 60 secondi. Generalmente è preferita l’acquisizione 3D, perchè più performante.
AX DWIBS (diffusione con soppressione del grasso)
Studio della ghiandola con protesi:
questo studio è sostanzialmente sovrapponibile allo studio senza protesi, ma nel caso di protesi in silicone viene aggiunta una sequenza che permette di verificare che il materiale della protesi non sia fuoriuscito nellla ghiandola: la sequenza che permette di avere visibile solo il silicone è una sequenza T2 con soppressione sia del grasso che dell’acqua: per questo viene eseguita una STIR con soppressione dell’acqua (in questo caso il silicone apparirà bianco e tutti gli altri tessuti avranno pochissimo segnale). E’ anche possibile acquisire una sequenza “complementare” in cui viene applicato un impulso selettivo per la soppressione del silicone, ottenendo così immagini a silicone nero.
Se lo studio è rivolto esclusivamente a verificare l’integrità della protesi, l’esame può essere limitato alle sole sequenze senza contrasto.
Ghiandola+protesi
Ax TSE T2
AX STIR WATER SUPPR (silicone bianco) (+ eventualmente silicone nero)
AX GRE T1 con o senza fat sat DINAMICA
Solo protesi:
Ax TSE T2
AX GRE T1
AX STIR WATER SUPPR (silicone bianco) (+ eventualmente silicone nero)
SAG TSE T2 BILATERALE
Link esterni Differenziazione Acqua-Grasso-Silicone http://radiology.rsnajnls.org/cgi/reprint/189/2/617.pdf http://www.currentprotocols.com/protocol/mia2102 http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/reprint/41/2/129 http://www.ajronline.org/cgi/reprint/161/4/773.pdf
Studio della ghiandola senza mezzo di contrasto
La RM mammaria per lo studio della ghiandola è sempre eseguita con mezzo di contrasto: con l’utilizzo sempre più frequente delle sequenze di diffusione si è visto che questo tipo di sequenze possono essere utili nei casi in cui sia impossibile l’introduzione di mdc endovenoso. Hanno infatti una buona sensibilità e specificità (seppur inferiori all’esame con mdc).
La tecnica consigliata è la tecnica SSTSE con soppressione del grasso e fattore B impostato a 800ms.
RIELABORAZIONE DELLE IMMAGINI E CALCOLO DELLE CURVE:
A differenza della maggior parte degli altri esami RM, lo studio RM della mammella deve essere eseguito su console dedicata, considerato l’elevato numero di immagini acquisite e la necessità di visualizzare contemporaneamente lo stesso strato di tutte le sequenze acquisite. In generale ogni casa costruttrice ha un software dedicato all’elaborazione delle sequenze dinamiche. Le scansioni dinamiche devono essere rielaborate con un software che permette di eseguire la sottrrazione di immagini: ad ogni scansione post contrasto va sottratta l’acquisizione pre contrasto (in generale comunque questa operazione viene effettuata in automatico dal software dedicato all’analisi dinamica). Alcuni software forniscono oltre alle curve di enhancement delle ROI posizionate, anche delle immagini specifiche per alcune caratteristiche dell’enhancement (wash in, wash out)
CARATTERISTICHE DELLE SEQUENZE (vedi anche caratteristiche generiche delle sequenze+link):
SE o TSE T1: poco utilizzate
Vantaggi: Utile per effettuare valutazione comparativa pre e post contrasto. .
Svantaggi: lunghi tempi di acquisizione. Impossibilità di eseguire strati molto fini.
SE o TSE T1 con soppressione del grasso
Vantaggi: utile per valutare le eventuali strutture grassose. Svantaggi: lunghi tempi di acquisizione. Impossibilità di eseguire strati molto fini
FLAIR: non utilizzate
TSE T2
Vantaggi:. Pochi artefatti da pulsazione. Ottima rappresentazione morfologica.
Svantaggi: l’iperintensità del grasso non permette una buona differenziazione dalle zone iperemiche o cistiche.
TSE T2 FAT SAT
Vantaggi: al contrario delle STIR possono anche essere eseguite dopo mdc (nel caso fosse necessario ripetere una sequenza mossa). Pochi artefatti da pulsazione. Ottima rappresentazione morfologica
Svantaggi: A volte si possono avere disomogeneità della soppressione del grasso
STIR T2
Vantaggi: Buone informazioni delle strutture circondate da grasso. Utilizzata per mettere in evidenza il silicone (con l’aggiunta di un impulso di soppressione dell’acqua).
Svantaggi: molto soggetta ad artefatti da pulsazione sanguigna e respirazione. Risoluzione spaziale limitata.
SILICONE BIANCO (STIR+WATER SUPPRESSION)
SILICONE NERO (T1 con soppressione del silicone)
GRE T1:
Vantaggi: E’ fondamentale per poter eseguire un acquisizione dinamica (ossibile acquisizione 3D con voxel isometrico). E’ preferibile l’utilizzo della tecnica 3D per ottenere miglior rapporto segnale rumore e miglior contrasto tra i parenchimi.
Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi.
GRE T1 FAT SAT:
Vantaggi: E’ fondamentale per poter eseguire un acquisizione dinamica (ossibile acquisizione 3D con voxel isometrico). E’ preferibile l’utilizzo della tecnica 3D per ottenere miglior rapporto segnale rumore e miglior contrasto tra i parenchim
Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Possibili artefatti da saturazione del grasso.
MEGLIO ESEGUIRE SCANSIONI DINAMICHE CON FAT SAT O SENZA?
E’ necessario premettere che entrambe le metodiche sono attendibili, e che spesso vengono scelta anche sulla base di preferenze personali: in caso di problemi nella soppressione del segnale del grasso è comunque sconsigliabile l’utilizzo delle fat sat.
Vantaggi della tecnica GRE T1 senza fat sat: maggiore velocità e risoluzione spaziale, nessun artefatto da soppressione del grasso. Svantaggi della tecnica GRE T1 senza fat sat: le immagini di acquisizione sono difficilmente interpretabili (é necessario lavorare prevalentemente sulle sottrazioni), in caso di movimento del paziente gli artefatti nella sottrazione sono ancora più importanti.
Vantaggi della tecnica GRE T1 con fat sat: possibilità di lettura delle immagini native, elevato contrasto enhancement-grasso (che é soppresso), in caso di movimento del paziente gli artefatti nella sottrazione sono meno importanti. Svantaggi della tecnica GRE T1 scon fat sat: possibili artefatti da soppressione del grasso, minor velocità/risoluzione spaziale.
GRE T2*: non utilizzate
DIFFUSIONE:
Vantaggi: le sequenze DWIBS sono utili come valutazione complementare all’esame di base per meglio caratterizzare le lesioni tumorali, valutazione linfonodi e lesioni ossee post radioterapia. Puo’ essere utilissima nei casi in cui é impossibile somministrare il mdc.
Svantaggi: distorsione geometrica, alta sensibilità ma specificità da verificare.
PERFUSIONE
Single Shot T2: non utilizzata
B-ffe T2: non utilizzata
