Il rachide, soprattutto la zona dorso lombare, è una delle zone dello scheletro in cui viene rilevato il maggior numero di alterazioni ossee, sia per il fatto che è una zona studiata con frequenza elevata sia perchè è sede comune di lesioni secondarie ma anche soggetta a danni traumatici o alterazioni artrosiche.
L’incidenza di neoformazioni di tipo benigno o maligno primario è comunque da non sottovalutare nel caso in cui ci si trovi davanti ad un area di alterato segnale.
Vorrei cercare di dare qualche piccolo riferimento a chi non ha l’abitudine di valutare le immagini RM di questi settori, premettendo però che i concetti espressi sono solo delle indicazioni di massima e che sulle lesioni ossee possono esistere una serie di fattori variabili che non permettono di arrivare sempre ad una diagnosi certa.
Innanzitutto è sempre da considerare la storia clinica del paziente: ha avuto dei traumi? ha avuto delle patologie tumorali negli ultimi anni? ma deve anche essere valutato il livello del dolore perchè alcune patologie creano forti dolori, soprattutto durante i movimenti.
La maggior parte delle valutazioni RM viene eseguita tramite ponderazioni T1, T2 e STIR, la mia descrizione descrizione sarà quindi basata solo su queste tre sequenze.
Le patologie che vengono prese in considerazione sono le 3 più comuni:
– gli esiti traumatici
– le metastasi
– gli angiomi ossei
Ciascuna ha delle caratteristiche morfologiche e di segnale specifiche che però si sovrappongono parzialmentee creando casi dubbi.
Prima di descrivere le alterazioni patologiche è necessario fare un riassunto sull’aspetto classico dell’osso del soggetto adulto. La corticale ossea presenta segnale vuoto in tutte le sequenze. L’sso spongioso contiene in prevalenza tessuto spongioso (la cui quantità in genere aumenta con l’età), presenta quindi segnale lievemente iperintenso in T1, lievemente iperintenso in T2 e ipointenso in STIR. Più è avanzata l’evoluzione grassosa più aumenta l’intensità delle prime 2 sequenze. Alcune patologie di tipo sistemico possono riattivare il midollo osseo rosso, ribaltando la sitazione del segnale in ipointenso T1, iso-iperintenso T2, e iperintenso in STIR, mentre le radiazioni ionizzanti ad alte dosi possono creare una sostituzione completa del midollo osseo con tessuto grassoso con risultato altamente iperintenso in T1, altamente iperintenso in T2 e marcatamente ipointenso in STIR.
Gli esiti traumatici si presentano perlopiù come alterazioni a livello di tutto il corpo vertebrale o delle sole limitanti somatiche, con prevalenza quella superiore. Solitamente hanno aspetto irregolare, ma non non presentano margini sfumati. Generalmente non sono lesioni di tipo ovalare, ma hanno piuttosto aspetto piatto esteso a tutta la superficie oppure anche degli spigoli netti. La corticale può presentare dei difetti, ma non risulta sostituita da tessuto patologico. Come localizzazione sono prevalentemente a livello dei corpi vertebrali, ma si posson riscontrare lesioni anche a livello delle apofisi spinose e dei processi trasversi: nei giovani poi sono comuni le fratture dei peduncoli con eventuale listesi associata.
Da un punto di vista del segnale le lesioni traumatiche presentano le caratteristiche generiche di un alterazione edematosa, quindi in fase acuta presentano segnale Iperintenso in STIR, ipointenso misto iperintenso in T1 (a causa della possibile persistenza di midollo spongioso), e aspetto variabile in T2 da iper a ipo a seconda della quantità di tessuto osseo presente (se compresso infatti può abbassare il segnale T2).
Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2
Le lesioni secondarie possono localizzarsi in qualsiasi parte della vertebra, anche se il corpo somatico presenta maggior frequenza anche considerato il maggior volume. Solitamente hanno un aspetto relativamente regolare, con forma a margini curvilinei e mai con spigoli netti, eventualmente ovalari/rotondeggianti. I limiti delle lesioni possono essere netti, ma spesso hanno un aspetto lievemente sfumato.
Il segnale RM purtroppo è in relazione alla composizione delle metastasi, ma può essere categorizzato in due grossi gruppi:
– metastasi osteolitiche, che sono le più frquenti, con Iperintensità STIR, iperintensità T2, ma soprattutto ipointensità T1.
– metastasi osteoaddensanti, con ipointensità marcata in tutte le sequenze.
La corticale può essere sovente sostituita da tessuto neoplastico, come i tessuti molli circostanti.
Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2
Gli angiomi osseei hanno un alta frequenza a livello del corpo vertebrale, ma può capitare di riscontrali anche a livello dei massicci articolari e delle apofisi spinose.
Hanno generalmente forma ovalare, o comunque con margini arrotondati o curvilinei, possono estendersi anche a più di metà o tutto il corpo somatico.
Il segnale può essere variabile, ma spesso contengono una discreta quantità di grasso quindi appaiono iperintense in STIR, iperintense in T2 e iperintense in T1, ma sempre con aspetto interno disomogeneo in modo uniforme, tipo sale pepe. Alcuni però potrebbero non avere un importante componente grassosa e quindi il segnale diventerebbe simile ad una zona edematosa, quindi iperintenso in STIR e T2 e ipointenso in T1.
Sequenza STIR, TSE T1, TSE T2
Come vedete l’aspetto delle 3 lesioni può lasciare dei dubbi sulla diagnosi differenziale, soprattutto tra angiomi e metastasi, perchè le fratture hanno solitamente un aspetto veramente tipico. La somministrazione di mezzo di contrasto può aiutare ma non sempre è determinante perchè tutte presentano un enhancement.
I casi più complicati sono quelli di lesione singola, perchè generalmente in caso di lesioni multiple almeno una di esse presenta una delle caratteristiche tipiche che ho descritto: se la lesione è unica ed ha un aspetto dubbio allora forse l’unica soluzione è quella di estendere lo studio osseo anche al resto del rachide e al bacino (anche solo con una sequenza STIR e T1) per dimostrare o meno l’assenza di altre lesioni, e quindi rafforzare una o l’altra diagnosi.
Alcuni casi in immagini:
in queste prime immagini potete notare delle aree di alterato segnale a livello della limitante somatica inferiore di L2 e a livello della limitante somatica superiore di L4. E’ anche presente una degenerazione grassosa del midollo osseo della vertebra L5 e del sacro come esito da radioterapia per K all’ovaio molti anni prima.
in queste invece una frattura singola
In questi due casi invece degli angiomi, di tipo ovalare a livello di due vertebre lombari
e a livello di una vertebra dorsale
e infine molte lesioni secondarie, sia a livello dei corpi vertebrali che dei massicci posteriori
