Per lo studio della spalla in risonanza magnetica abbiamo scritto un piccolo libro che tratta nel dettaglio gli argomenti tecnici
QUESTIONARIO CLINICO
Interventi chirurgici alla spalla o a parti anatomiche limitrofe?
Traumi?
Lussazioni? Quante? In che sede?
Qual’è il motivo specifico per cui viene eseguito l’esame?
Instabilità?
Sensazione di sfregamento intraarticolare?
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Nessuna preparazione particolare
BOBINE UTILIZZATE
Se disponibile la bobina phased array dedicata, in alternativa la bobina flex.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE Supino. Head first. E’ necessario posizionare la spalla interessata il più possibile verso il centro del magnete. Il paziente deve essere in una posizione comoda (la spalla è un esame molto soggetto ad artefatti da movimento volontario), è consigliabile comunque che il braccio non sia intraruotato ma almeno in posizione neutra (in modo da distendere il sottoscapolare). Per il posizionamento della bobina vedere le specifiche tecnica della propria apparecchiatura.
CENTRATURA generalmente al centro della bobina o a livellodella testa dell’omero.
PIANI DI SCANSIONE
PREMESSA: attenzione! a causa dell’inclinazone anatomica che ha la spalla sul piano assiale, si è costretti a posizionare le scansioni coronali e sagittali con delle obliquità variabili intorno ai 45° rispetto ai principali assi di default della macchina (e delle coordinate spaziali standard). Superando questo valore questo valore critico potrebbe causare delle variazioni indesiderate a livello dell’impostazione di base dei parametri, in particolare in quello della direzione decodifica della fase.
Esempio: immaginiamo di aver impostato una scansione coronale perfetta (ad angolo 0°), con fase RL. Per posizionarla in coronale lungo l’asse omero-scapolare è necessario inclinarla: fino a che l’angolo di obliquità non supera i 45° la scansione continuerà ad essere riconosciuta come una “coronale” e con fase RL; se si dovesse superare l’angolo di 45° la scansione verrebbe riconosciuta come una “sagittale” e con codifica di fase AP.Questo non comporta problemi ma può essere causa diinterpretazioni tecniche errate.
Le scansioni assiali sono in numero variabile a seconda della sequenza e dello spessore utilizzato; il primo strato è posizionato a livello del margine superiore dell’articolazione acromion-clavicolare e l’ultimo inferiormente al margine inferiore della glena scapolare.
Sul reperaggio assiale verificare che la scansione copra l’area di interesse.
Sul reperaggio coronale gli strati devono essere perpendicolari ad una linea passante per l’asse lungo dell’omero, e deve essere verificata la posizione in RL .
Sul reperaggio sagittale l’inclinazione può essere variabile: di solito si tende a tagliare perpendicolarmente l’asse lungo dell’omero o comunque un asse intermedio tra le obliquità dei muscoli della CDR. Deve essere verificata la posizione in AP .
Nelle scansioni assiali si ha una buona visualizzazione di:T.sottoscapolare, T.Sottospinato, Capo lungo del bicipide,glena scapolare, labbri glenoidei ant e post, art.acromion-clavicolare, coracoide, corpo della scapola, testa dell’omero.
Le scansioni coronali, in numero da 16 a 20 a seconda dello spessore utilizzato; il primo strato è posizionato anteriormente al m.sottoscapolare e l’ultimo posteriormente al m.sottospinato.
Sul reperaggio assiale gli strati devono essere paralleli ad una linea che segue il decorso del corpo della scapola e passante al centro della testa dell’omero; e deve essere verificata la posizione in RL .
Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l’area di interesse.
Sul reperaggio sagittale l’inclinazione può essere variabile: di solito si tende a seguire parallelamente l’asse lungo dell’omero o comunque un asse intermedio tra le obliquità dei muscoli della CDR; e deve essere verificata la posizione in SI .
Nelle scansioni coronali si ha una buona visualizzazione di: sovraspinato, art. acromion clavicolare, glena scapolare, labbri glenoidei sup e inf, testa dell’omero med e lat.
Le scansioni sagittali in numero da 18 a 24 a seconda dello spessore utilizzato; il primo strato è posizionato a livello del muscolo deltoide esternamente al margine laterale della testa dell’omero e l’ultimo 2-3 cm medialmente alla glena scapolare (è comunque un repere soggettivo)
Sul reperaggio assiale gli strati devono essere perpendicolari ad una linea che segue il decorso del corpo della scapola e passante al centro della testa dell’omero; deve essere verificata la posizione in AP.
Sul reperaggio coronale li strati devono essere paralleli ad una linea passante per l’asse lungo dell’omero e deve essere verificata la posizione in S.
Sul reperaggio sagittale verificare che la scansione copra l’area di interesse.
Nelle scansioni sagittali si ha una buona visualizzazione di: punti di insersione dei tendini della cuffia, acromion-clavicolare, testa dell’omero ant e post, coracoide.
Può succedere di dover studiare in modo specifico le seguenti strutture:
-Artic. Acromion-Clavicolare
-Coracoide e inserzione del capo corto del bicipite
-Inserzione del capo lungo del bicipide (ricerca di SLAP).
DECODIFICA DI FASE E PRESATURAZIONI
I risultati più accurati si ottengono con queste impostazioni:
Coronale: la scelta non è obbligatoria: direzione della fase RL (preferita) o SI. Nessuna saturazione necessaria se si usa l’opzione di antiribaltamento.
Sagittale: la scelta non è obbligatoria: direzione della fase AP (preferita) o SI. Nessuna saturazione necessaria se si usa l’opzione di antiribaltamento.
Assiale: rigorosamente direzione della fase AP. Eventualmente utile una saturazione sagittale posizionata medialmente al pacchetto di strati.
CARATTERISTICHE DELLE SEQUENZE (vedi anche caratteristiche generiche delle sequenze):
SE o TSE T1: molto utilizzata
Vantaggi: Utile per effettuare valutazione comparativa pre e post contrasto. Ottima valutazione delle strutture ossee. Alta sensibilità per le emorragie intraparenchimali subacut. Buon dettaglio a livello dei labbri glenoidei.
Svantaggi: artefatto da magic angle, molto importante a livello dell’inserzione del t.sovraspinato. Basso contrasto dei parenchimi.
SE o TSE T1 con soppressione del grasso: poco utilizzata
Vantaggi: utile per valutare le eventuali strutture grassose. Utile in Artro-RM.
Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi.
TSE T2:
Vantaggi:. Poco soggetta ad artefatti da metalli. Pochi artefatti da pulsazione. Buona visualizzazione delle strutture arteriose e venose. Poco soggetta all’artefatto da Magic Angle
Svantaggi: bassa sensibilità alle lesioni ossee. Poco sensibile alle tendiniti di basso-medio grado.
TSE T2 FAT SAT
Vantaggi: buona sensibilità alle lesioni ossee.
Svantaggi: Poco sensibile alle tendiniti di basso-medio grado.
TSE DP FAT SAT: molto utilizzata. E’ la sequenza che da più informazioni.
Vantaggi: alta risoluzione. Ottima valutazione delle strutture ossee, dei tendini e dei labbri glenoidei. Buona sensibilità alle lesioni legamentose.
Svantaggi: molto soggetta ad artefatti da metalli. Meno sensibile della STIR alle lesioni intramuscolari.
STIR T2: molto utilizzata
Vantaggi: Buone informazioni delle strutture circondate da grasso. Ottima valutazione delle strutture ossee. Ottima visualizzazione delle lesioni intramuscolari intratendinee e intralegamentose
Svantaggi: Risoluzioni non elevate. Molto soggetta ad artefatti da pulsazione sanguigna.
GRE T1:
Vantaggi: Ottimo dettaglio a livello osseo (anche se la sensibilità alle lesioni è inferiore alle TSE. Artefatti da pulsazione molto limitati, anche dopo contrasto. Breve tempo di acquisizione. Buono studio della cartilagine. Se eseguita con saturazione del grasso è molto utile nell’Artro-RM
Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi.
GRE T2*: molto utilizzata
Vantaggi: Alta sensibilità per le lesioni emorragiche. Alta sensibilità alle calcificazioni. Buono studio della cartilagine e dei labbri glenoidei.
Svantaggi: bassa sensibilità alle lesioni ossee. Artefatto da magic angle molto elevato (frequenti falsi positivi all’inserzione del t.sovraspinato)
GRE T2 o T1 3D FAT SAT: le sequenze possono avere caratteristiche e nomi diverse a seconda delle case costruttrici.
Vantaggi: ottimo studio della cartilagine articolare. Le T1 sono molto utili nell’Artro RM
Svantaggi: poco contrasto per le strutture rimanenti.
PROTOCOLLI DI STUDIO
Le indicazioni date nel protocollo di studio non sono delle indicazioni assolute, ma semplicemente una guida indicativa. Sono comunque concepiti per fornire il miglior rapporto completezza diagnostica/tempo. Ogni sequenza aggiuntiva potrà aggiungere ulteriori informazioni diagnostiche.
Tutte le sequenze dei protocolli di base hanno scansioni da 2,5 a 4 mm
Studio standard:
COR TSE DP FS
COR TSE T1
AX TSE DP FS
SAG TSE T2
Studio instabilità:
COR TSE DP FS
COR TSE T1
AX TSE DP FS
SAG TSE T2
AX 3D GRE T2* (possibile a strato sottile 1mm)
Ricerca microdepositi calcifici:
Aggiungere al protocollo una COR GRE T2*
Studio standard in presenza di metalli:
COR STIR
COR TSE T1
AX TSE T1 (indispensabile solo se sospetta patologia ossea a carico dei bordi ant e post della testa dell’omero e della glenoide.)
AX TSE T2
SAG TSE T2
Sospetta patologia tumorale (i piani devono essere adattati alla morfologia della lesione)
COR STIR
SAG TSE T1
AX TSE T1
AX TSE T2
Somministrazione endovenosa di mdc
3 piani dello spazio TSE T1 FAT SAT
ARTRO-RM
L’artro-Rm ha un impiego limitato perchè invasivo ma è un esame molto specifico e sensibile per i determinate patologie: lesione del labbro glenoideo, lesioni cartilaginee, SLAP, lesioni legamentose di bassa entità non dimostrate all’esame di base, rottura della capsula.
Tecnicamente ha molte differenze dall’esame standard. Il mdc standard deve essere diluito al 0,4%-0,8% in soluzione fisiologica (con eventuale aggiunta del 10% di lidocaina e se necessario 15%mdc iodato per la puntura sotto scopia). Si iniettano circa 8-12cc del preparato. L’esame deve essere eseguito nei 30 min che seguono. ATTENZIONE: una concentrazione troppo elevata di gadolinio potrebbe creare un artefatto da iper-concentrazionee il contrasto risulterebbeNERO in tutte le sequenze con nessuna informazione diagnostica.
PROTOCOLLO ARTRO RM
COR TSE DP FatSuppr
COR TSE T1 FatSuppr (strato sottile) (oppure gre T1 3D FatSupp)
SAG TSE T1 FatSuppr
AX gre T1 3D FatSuppr (per lo studio specifico della cartilagine)
ARTRO RM INDIRETTA
Sfrutta le caratteristiche iperemiche dei tessuti. Si esegue l’iniezione endovenosa di Gadolinio (eventualmente in doppia dose). Il paziente deve mobilizzare la spalla (anche se dolorosa) per circa 30 min, in modo da creare una situazione simil-infiammatoria della sinoviale. Dopo 30 min viene eseguito l’esame, con lo stesso protocollo d’esame dell’Artro-RM,con preferenza alle TSE T1 fat sat piuttosto che alle T13D Fat sat (le ultime meno sensibili al mdc)
