![\"gin_img13.png\"\/](\"http:\/\/www.rm-online.it\/images\/protocolli\/ginocchio\/gin_img13.png\")
<\/figure>\n\n\n\nLa centratura avviene sempre al centro della zona da studiare (quasi sempre corrispondente al centro della bobina), quindi nel caso del ginocchio a livello dell’apice della rotula.<\/p>\n\n\n\n
Solitamente sono disponibili delle bobine dedicate allo studio di questa parte anatomica.<\/p>\n\n\n\n Tra le difficolt\u00e0 tecniche incontrate in questa indagine sono sicuramente da citare le difficolt\u00e0 nell’introdurre la parte anatomica nella bobina quando questa \u00e8 di grosse dimensioni o con gesso.<\/p>\n\n\n\n Anche il ginocchio bloccato in flessione pu\u00f2 non essere compatibile con la geometria della bobina.<\/p>\n\n\n\n In questi casi \u00e8 possibile optare per bobine flessibili generiche, che richiederanno per\u00f2 una procedura di immobilizzazione differente e protocolli adattati alla bobina stessa.<\/p>\n\n\n\n Piani di scansione: Sagittale – In assiale perpendicolari ad una linea tangente al bordo posteriore dei condili femorali (la vediamo in arancione tratteggiato). Controllare la copertura degli strati destra sinistra, e la copertura del fov in anteroposteriore. – In coronale paralleli all\u2019asse sagittale del ginocchio (lievemente obliqua dal sup-ext all\u2019inf-interno). Controllare la copertura degli strati destra sinistra, e la copertura del fov in superoinferiore. – In sagittale il campo di vista deve essere posizionato in modo da avere una copertura sufficiente sia in senso superoinferiore che in senso anteroposteriore.<\/p>\n\n\n\n In linea generale gli strati devono coprire tutti i segmenti ossei.<\/p>\n\n\n\n Il numero di strati pu\u00f2 variare tra i 20 e i 24 a seconda dello spessore utilizzato (3-4mm) e ovviamente dalle dimensioni del ginocchio.<\/p>\n\n\n\n Negli strati laterali del pacchetto sagittale possiamo studiare al meglio:<\/p>\n\n\n\n -Corno Ant Menisco Lat<\/p>\n\n\n\n – Corno Post Menisco Lat<\/p>\n\n\n\n – Cartilagini Femorali e Tibiali laterali<\/p>\n\n\n\n – Terzo Sup Perone<\/p>\n\n\n\n Nella zona centrale:<\/p>\n\n\n\n – Porzioni Sup Inf e centrali della rotula<\/p>\n\n\n\n – LCA<\/p>\n\n\n\n – LCP<\/p>\n\n\n\n – Tendine Quadricipite<\/p>\n\n\n\n – Legamento Rotuleo<\/p>\n\n\n\n – Tuberosit\u00e0 Tibiale<\/p>\n\n\n\n – Arteria e Vena poplitea<\/p>\n\n\n\n Nella zona mediale:<\/p>\n\n\n\n – Corno Ant Menisco Mediale<\/p>\n\n\n\n – Corno Post Menisco Mediale<\/p>\n\n\n\n – Cartilagini Femorali e Tibiali mediale<\/p>\n\n\n\n Le strutture anatomiche particolarmente artefattanti in questo piano sono i vasi poplitei, che creano artefatti ripetuti in senso anteroposteriore o superoinferiore in rapporto alla scelta della direzione di fase.<\/p>\n\n\n\n Per annullare il pi\u00f9 possibile il segnale di questi vasi \u00e8 possibile posizionare due presaturazioni assiali, una in posizione superiore al pacchetto e l’altra in posizione inferiore<\/p>\n\n\n\n La scelta della direzione della codifica di fase ricade generalmente sul senso supero inferiore, e con l’utilizzo di almeno una presaturazione superiore che diminuir\u00e0 il segnale del flusso arterioso.<\/p>\n\n\n\n La fase in anteroposteriore \u00e8 meno utilizzata, anche se permette di utilizzare un phaseFOV pi\u00f9 ristretto e velocizzare l’acquisizione.<\/p>\n\n\n\n Phase-FOV: ha generalmente la stessa dimensione del FOV<\/p>\n\n\n\n La dimensione del Pixel pu\u00f2 essere agevolmente portata fino a 0,4mm(T1)-0,65mm(STIR) La dimensione del pixel nei piani successivi non verr\u00e0 pi\u00f9 citata visto che non \u00e8 dipendente dal tipo di inclinazione con cui vengono effettuate le scansioni.<\/p>\n\n\n\n Le scansioni coronali, in numero da 16 a 20 a seconda dello spessore utilizzato; il primo strato \u00e8 posizionato a livello del margine anteriore della rotula e l\u2019ultimo a livello del margine posteriore dei condili femorali.<\/p>\n\n\n\n Sul reperaggio assiale gli strati devono essere paralleli ad una linea tangente ai margini posteriori dei condili femorali e deve essere verificata la posizione in RL .<\/p>\n\n\n\n Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l\u2019area di interesse.<\/p>\n\n\n\n Sul reperaggio sagittale gli strati devono essere ad una linea tangente ai margini posteriori dei condili femorali e deve essere verificata la posizione in SI .<\/p>\n\n\n\n Nei piani coronali anteriori si studiano prevalentemente:<\/p>\n\n\n\n – Porzioni superiore inferiore laterale e mediale della rotula<\/p>\n\n\n\n – Quadricipite femorale<\/p>\n\n\n\n Negli strati centrali:<\/p>\n\n\n\n – Porz. mediali menischi<\/p>\n\n\n\n – Cartilagini della porzione centrale dell’articolazione femoro-tibiale<\/p>\n\n\n\n – LCA<\/p>\n\n\n\n – LCP<\/p>\n\n\n\n – Collaterale Mediale<\/p>\n\n\n\n – Fascia lata<\/p>\n\n\n\n E nella zona posteriore:<\/p>\n\n\n\n – Arteria e vena poplitea<\/p>\n\n\n\n – Gruppo muscolare popliteo<\/p>\n\n\n\n – Terzo sup Perone<\/p>\n\n\n\n Le strutture artefattanti nel piano coronale sono sempre i vasi poplitei, ma non creano troppi problemi alle strutture ossee perch\u00e8 si trovano su piani pi\u00f9 posteriori.<\/p>\n\n\n\n Eventuali presaturazioni assiali, posizionate superiormente ed inferiormente al pacchetto, possono migliorare le immagini diminuendo gli artefatti.<\/p>\n\n\n\n La direzione della fase in coronale pu\u00f2 essere impostata sia in latrero laterale, che permette di ridurre il phase fov e recuperare tempo, ma ancor meglio in superoinferiore.<\/p>\n\n\n\n La scelta \u00e8 anche in relazione all’apparecchiatura utilizzata.<\/p>\n\n\n\n Il FOV maggiormente utilizzato in coronale \u00e8 di : 140-160mm<\/p>\n\n\n\n Per il Phase-FOV se questo \u00e8 impostato in RL si possono utilizzare dimensioni anche fino a :120mm<\/p>\n\n\n\n I Piani di scansione Assiale devono essere posizionati: – In sagittale gli strati devono essere paralleli al piatto tibiale oppure perpendicolari agli assi maggiori di femore e rotula. E’ necessario verificare la copertura degli strati in senso superoinferiore e la copertura del fov in senso anteroposteriore – In coronale perpendicolari all\u2019asse sagittale del ginocchio (lievemente obliqua dal sup-ext all\u2019inf-interno). E’ necessario verificare la copertura degli strati in senso superoinferiore e la copertura del fov in senso laterolaterale.<\/p>\n\n\n\n Sull’immagine assiale \u00e8 sufficiente verificare che la zona coperta dal FOV sia centrata alla parte anatomica, in modo da coprirla in tutte le direzioni.<\/p>\n\n\n\n Solitamente vengono eseguiti da 16 a 20 strati, da 3 a 4 mm, oppure con acquisizioni 3D. Gli strati devono coprire tutta la rotula ed in basso fino alla tuberosita\u2019 tibiale.<\/p>\n\n\n\n Nel piano assiale le strutture che si studiano in modo ottimale sono: nella zona superiore:<\/p>\n\n\n\n Muscoli<\/p>\n\n\n\n – Cavo popliteo<\/p>\n\n\n\n – Tendine Quadricipide<\/p>\n\n\n\n Zona Rotulea<\/p>\n\n\n\n – Rotula, porzioni centrale e laterali<\/p>\n\n\n\n – Cartilagini femoro-rotulee<\/p>\n\n\n\n – Legamenti Alari<\/p>\n\n\n\n – Cavo popliteo<\/p>\n\n\n\n Zona Inferiore<\/p>\n\n\n\n – Cavo popliteo<\/p>\n\n\n\n – Legamento rotuleo<\/p>\n\n\n\n Tuberosit\u00e0 Tibiale<\/p>\n\n\n\n – Articolazione Tibio-Peroneale<\/p>\n\n\n\n In assiale gli artefatti dei vasi poplitei sono da tenere in considerazione per la scelta della direzione della fase, perch\u00e8 se questa viene impostata in senso antero posteriore, si potranno avere ghosting a livello della cartilagine rotulea e delle strutture ossee.<\/p>\n\n\n\n In caso di versamento importante potrebbero apparire degli artefatti generati dal movimento del liquido. Nell’immagine sono rappresentati in giallo.<\/p>\n\n\n\n Anche per le sequenze assiali \u00e8 possibile utilizzare due saturazioni assiali (quindi parallele al pacchetto) in posizione superiore ed inferiore, in modo da saturare il pi\u00f9 possibile i flussi vascolari.<\/p>\n\n\n\n La scelta della direzione della decodifica di fase nel piano assiale \u00e8 sostanzialmente sempre nel senso latero laterale, in modo da evitare che vengano interessate le strutture ossee.<\/p>\n\n\n\n Il FOV adatto alle immagini assiali \u00e8 circa di 140mm<\/p>\n\n\n\n Nel senso del phase fov si pu\u00f2 mantenere la stessa dimensione.<\/p>\n\n\n\n Una piccola nota pratica per ricordarsi come \u00e8 inclinato il LCA.<\/p>\n\n\n\n Immaginate di infilare le mani nelle tasche dei pantaloni: i LCA delle due articolazioni seguono la stessa direzione delle mani, quindi da un punto supero-postero-laterale ad un punto antero-infero-mediale.<\/p>\n\n\n\n Le sequenze SE o TSE T1 nello studio del ginocchio rivestono un ruolo fondamentale perch\u00e8 grazie alla loro risoluzione spaziale elevata, permettono innanzitutto di una valutazione precisa dell’osso spongioso e corticale. La valutazione del tessuto adiposo stesso \u00e8 anche molto accurata, considerando che un eventuale lesione apparirebbe come una zona ipointensa nell’iperintensit\u00e0 generale del grasso.<\/p>\n\n\n\n I menischi appaiono con segnale nettamente ipointenso, come anche il resto delle strutture legamentose, e la loro valutazione \u00e8 solitamente adeguata.<\/p>\n\n\n\n Permettono la valutazione pre e post contrasto, come anche lo studio con saturazione spettrale del grasso.<\/p>\n\n\n\n Purtroppo non sono indicate per lo studio di eventuali lesioni dei tessuti molli come i muscoli.<\/p>\n\n\n\n In questa diapositiva il riassunto dell’aspetto classico di una TSE T1<\/p>\n\n\n\n Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva\/infiammatoria, di aspetto lievemente ipointenso, per mostrarne la visibilit\u00e0 nel contesto dei differenti tessuti.<\/p>\n\n\n\n Le sequenze TSE T2 nello studio del ginocchio, se eseguite senza la saturazione spettrale del grasso, hanno delle indicazioni specifiche: risultano utili per la valutazione dei legamenti, dei tendini e delle cartilagini.<\/p>\n\n\n\n Per contro non sono molto sensibili alle lesioni meniscali, e a causa dell’iperintensit\u00e0 del tessuto adiposo non risultano utili per la valutazione di dettaglio delle strutture ossee.<\/p>\n\n\n\n L’utilizzo della saturazione spettrale del grasso nella stessa sequenza apporta enormi miglioramenti all’insieme delle informazioni ottenute. Questa opzione infatti, abbinata ad un accorciamento del TE in modo da ponderarla maggiormente in DP, permette di ottenere delle informazioni corrette sia nella valutazione delle strutture ligamentose e meniscali, sia nella valutazione dell’osso.<\/p>\n\n\n\n In effetti la DP con soppressione spettrale del grasso \u00e8 una delle sequenze pi\u00f9 utilizzate in campo osteoarticolare.<\/p>\n\n\n\n Da segnalare che in presenza di metalli la saturazione del grasso potrebbe risultare difettosa. In questo caso si consiglia di disabilitare l’opzione ed eventualmente di utilizzare la sequenza STIR.<\/p>\n\n\n\n In questa diapositiva il riassunto dell’aspetto classico di una TSE T2<\/p>\n\n\n\n Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva\/infiammatoria, di aspetto lievemente iperintenso, per mostrarne la visibilit\u00e0 nel contesto dei differenti tessuti.<\/p>\n\n\n\n La sequenza STIR \u00e8 ampiamente diffusa in campo articolare, anche sulle macchine a basso campo.<\/p>\n\n\n\n Permette una discreta valutazione delle strutture ossee e dei tessuti muscolari e adiposi, grazie alla soppressione del grasso intrinseca.<\/p>\n\n\n\n La risoluzione spaziale risulta anche accettabile per la valutazione delle strutture ligamentose, mentre solitamente non \u00e8 sufficiente per diagnosticare le piccole lesioni meniscali.<\/p>\n\n\n\n Se da una parte questa sequenza assicura una soppressione del grasso omogenea e senza artefatti, dall’altro soffre di artefatti da pulsazione che potrebbero diventare fastidiosi se sovrapposti a strutture di interesse.<\/p>\n\n\n\n In questa diapositiva il riassunto dell’aspetto classico di una STIR, gli aspetti dei tessuti sono riportati a sinistra.<\/p>\n\n\n\n Seguita da una figura schematizzata, nella quale abbiamo inserito una ipotetica lesione espansiva\/infiammatoria, di aspetto iperintenso, per mostrarne la visibilit\u00e0 nel contesto dei differenti tessuti.<\/p>\n\n\n\n Possiamo vedere come, rispetto alle sequenze TSE T1 e T2, sia molto evidente il contrasto tra la lesione e tutti gli altri tessuti.<\/p>\n\n\n\n Le sequenze in GRE T2* hanno un interesse specifico nello studio delle cartilagini, dei menischi e delle strutture ligamentose.<\/p>\n\n\n\n Non apportano particolari informazioni nello studio dell’osso e dei tessuti molli. Sono comunque sensibili alle disomogeneit\u00e0 locali create dalle calcificazioni, ma al contempo soffrono in modo importante di artefatti da metalli.<\/p>\n\n\n\n In questa diapositiva il riassunto dell’aspetto classico di una GRE T2*<\/p>\n\n\n\n E lo schema riassuntivo con l’ipotetica lesione.<\/p>\n\n\n\n Il protocollo standard RM dello studio del ginocchio pu\u00f2 essere composto da molteplici sequenze che studiano i tre piani dello spazio.<\/p>\n\n\n\n In particolare se il dolore \u00e8 anteriore o posteriore ile sequenze pi\u00f9 importanti saranno la sagittale e l’assiale, mentre se il dolore \u00e8 laterale le sequenze pi\u00f9 importanti saranno le coronali.<\/p>\n\n\n\n Tra le pesature generalmente si cerca di ottenere almeno una pesatura T1, una sequenza T2 con soppressione del grasso, ed eventualmente un eco di gradiente per la valutazione delle cartilagini.<\/p>\n\n\n\n Esistono molte combinazioni di protocolli adeguati, soprattutto se il numero di sequenze eseguite \u00e8 superiore a 4, ma la scelta deve essere fatta in base all’apparecchiatura, al tipo di patologia da studiare, e alle abitudini del radiologo.<\/p>\n\n\n\n SAG TSE DP FAT SAT<\/p>\n\n\n\n COR TSE DP FAT SAT<\/p>\n\n\n\n COR TSE T1<\/p>\n\n\n\n AX 3D T2* WE oppure AX TSE DP FS<\/p>\n\n\n\n Oppure<\/p>\n\n\n\n SAG TSE T1<\/p>\n\n\n\n SAG GRE T2*<\/p>\n\n\n\n COR STIR<\/p>\n\n\n\n AX 3D T2* WE oppure AX TSE DP FS<\/p>\n\n\n\n Passando al protocollo da utilizzare per la patologia infettiva e tumorale vediamo come sia necessario utilizzare sequenze differenti e ciascuna con un obiettivo specifico nello studio del segnale.<\/p>\n\n\n\n Una ponderazione vera T2 pu\u00f2 essere utile per ottenere un segnale pi\u00f9 veritiero e meno contrastato di quello che si ottiene con una STIR, che rimane sempre comunque alla base di questo protocollo.<\/p>\n\n\n\n La somministrazione di mezzo di contrasto e il successivo studio nei tre piani dello spazio con la saturazione del grasso aiuta a completare la descrizione morfologica e tissutale dell’eventuale lesione.<\/p>\n\n\n\n In caso di iperintensit\u00e0 spontanea in T1 pre contrasto non derivante da tessuto adiposo, \u00e8 consigliato eseguire anche una sequenza T1 con soppressione spettrale del grasso, in modo da poter mettere in evidenza tale zona ma anche per poterla comparare con la stessa serie eseguita dopo mdc.<\/p>\n\n\n\n SAG TSE T1<\/p>\n\n\n\n SAG TSE T2<\/p>\n\n\n\n COR STIR<\/p>\n\n\n\n AX TSE T1 fat sat<\/p>\n\n\n\n mezzo di contrasto<\/p>\n\n\n\n AX SAG e COR TSE T1 fat sat<\/p>\n\n\n\n Nello studio specifico del legamento crociato anteriore \u00e8 possibile eseguire degli strati sottili con obliquit\u00e0 sagittale o coronale che segue il decorso del legamento stesso. In caso di rottura \u00e8 necessario immaginare quella che sarebbe la sede per poter documentare la lesione con la giusta inclinazione.<\/p>\n\n\n\n Le sequenze pi\u00f9 utilizzate sono le<\/p>\n\n\n\n – TSE T2<\/p>\n\n\n\n – GRE T2*<\/p>\n\n\n\n – TSE T1<\/p>\n\n\n\n Nello studio delle cartilagini invece vengono solitamente eseguite delle sequenze 3D con tecnica gradient eco, solitamente con l’utilizzo di un impulso di eccitazione dell’acqua in modo da aumentare considerevolmente il contrasto tra tessuti molli e grasso. Queste sequenze sono eseguibili sia con ponderazione T1 che T2.<\/p>\n\n\n\n In presenza di segni o in caso di sospetta sinovite sono fortemente consigliate le gre t2*, che mettono in evidenza le calcificazioni e i depositi di materiale paramagnetico.<\/p>\n\n\n\n Nello studio delle lesioni vascolari dobbiamo certamente ricordare che le sequenze angiografiche sono fondamentali per la diagnosi finale, ma lo studio tradizionale in senso perpendicolare al tragitto del vaso \u00e8 sempre molto utile per valutare le pareti, i tessuti molli circostanti ed eventuali trombi. Anche nello studio delle lesioni nervose \u00e8 preferibile sempre lavorare con piani perpendicolari al tragitto degli stessi, quindi preferibilmente in assiale.<\/p>\n\n\n\n In alcune fratture con orientamento prettamente assiale possono essere eseguite delle sequenze radiali<\/p>\n\n\n\n Sequenze radiali che possono anche essere utilizzate per lo studio dei menischi e delle porzioni di passaggio tra corni e tratto mediale, che non sono strudiate con orientamento adeguato n\u00e9 in sagittale, ne in coronale.<\/p>\n\n\n\n L’introduzione di mezzo di contrasto direttamente nella cavit\u00e0 articolare permette di eseguire delle acquisizioni artrografiche, grazie all’iperintensit\u00e0 che otterremo nelle ponderazioni T1. Il liquido iniettato, porter\u00e0 anche ad una miglior valutazione in T2 grazie alla quale potremmo completare lo studio artrografico con la valutazione della parte solida dell’osso e delle masse muscolari.<\/p>\n\n\n\n Alcune apparecchiature permettono di eseguire acquisizioni con il ginocchio in posizioni differenti, flessione posizione neutra ed estensione completa, in modo da valutare in modo dinamico il comportamento delle strutture osteoligamentose.<\/p>\n\n\n\n Pi\u00f9 rare le apparecchiature che consentono di eseguire esami in ortostasi, utili per valutare eventuali alterazioni delle strutture quando portate sotto carico.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Il ginocchio costituisce uno degli esami RM pi\u00f9 praticati a livello planetario, sia per l’alta frequenza di patologie che lo colpiscono sia per il numero di apparecchiature che possono esaminarlo. L’esame RM del ginocchio \u00e8 un indagine relativamente semplice, sia dal punto di vista dell’esecuzione pratica che per quel che riguarda il posizionamento dei piani…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":407,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[4],"tags":[41],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/161"}],"collection":[{"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=161"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/161\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":162,"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/161\/revisions\/162"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/media\/407"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=161"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=161"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/andreaforneris.com\/web\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=161"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}![\"gin_img14.png\"\/](\"http:\/\/www.rm-online.it\/images\/protocolli\/ginocchio\/gin_img14.png\")
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