![\"blogentry-1401-0-66129100-1416639625_thu\"\/](\"http:\/\/fermononrespiri.com\/uploads\/monthly_11_2014\/blogentry-1401-0-66129100-1416639625.jpg\")
<\/a><\/figure>\n\n\n\nAllora, se voi durante uno studio anche settoriale del rachide vi \ntrovate in T2 un aspetto biancastro diffuso del midollo e con delle \nserpentine nere (sono dei vasi) che navigano nel LCR allora siete \nprobabilmente davanti ad una fistola, o almeno dovete sospettarlo.<\/p>\n\n\n\n
Innanzitutto dovete completare tutta la cavit\u00e0 rachidea, per definire\n l’estensione del risentimento midollare e per vedere eventuali altre \nstrutture vascolari dilatate.<\/p>\n\n\n\n
Si deve poi eseguire la T1 perch\u00e8 nell’esame RM ci deve sempre essere la complementariet\u00e0 delle due ponderazioni.<\/p>\n\n\n\n
Poi delle belle assiali TSE T2 panoramiche ed eventuali AX GRE T2* per ricerca di depositi di emosiderina.<\/p>\n\n\n\n Qui il gioco si fa duro. Bisogna fare l’angio midollare.<\/p>\n\n\n\n Gioco duro si fa per dire, perch\u00e8 se il lavoro \u00e8 impostato \ncorrettamente \u00e8 un’esame che non presenta particolari difficolt\u00e0 \ntecniche.<\/p>\n\n\n\n Innanzitutto bisogna dire che sono necessarie apparecchiature \nmoderne, con bobine performanti, perch\u00e8 le prestazioni incidono molto \nsulla qualit\u00e0 finale ottenuta.<\/p>\n\n\n\n Qual’\u00e8 il punto chiave su cui si deve ragionare impostando un’angio \nmidollare? Il punto chiave \u00e8 che devono essere studiate delle strutture \nvascolari spesso molto piccole, che si distribuiscono su un campo \nesteso, e che hanno un flusso spesso rallentato. In pi\u00f9 la parte \ncorporea dove si trovano \u00e8 molto estesa in tutte le direzioni (la \nlarghezza del tronco non \u00e8 come quella di un avambraccio posizionato in \nposizione superman).<\/p>\n\n\n\n Visto che solitamente non sono disponibili sequenze gi\u00e0 pronte per \nfare questa angio-RM, ho preso l’angio RM dell’aorta che ha una \ncopertura sia in senso antero posteriore (degli strati) ma soprattutto \nin senso latero laterale. Questa sequenza \u00e8 quindi un Gradient T1 3D, \neseguita in coronale, sensa soppressioni del grasso in modo da non \ncompromettere la rapidit\u00e0, e con riempimento dello spazio k dalle linee \ncentrali in modo da avere subito le informazioni di enhancement. Il \nvoxel finale era ovviamente submillimetrico.<\/p>\n\n\n\n Quindi dobbiamo avere la certezza di prendere una fase \ncontrastografica corretta, non troppo precoce e non troppo tardiva. \nMonitorare l’arrivo del contrasto in quella sede con uno dei metodi \nclassiti di fluoro-rm o simili io lo reputo impossibile, ci si deve \nquindi basare sull’arrivo in aorta. Nel mio caso ho scelto di impostare \nil protocollo in modo che sia pi\u00f9 matematico e standardizzabile rispetto\n alle altre angio, ho deciso quindi di usare il TEST-BOLO piuttosto che \nil monitoraggio in tempo reale. QUindi uno strato assiale sull’aorta a \nlivello del fegato, e calcolo di arrivo di 1cc di mezzo di contrasto \niniettato con le stesse condizioni di cui si far\u00e0 poi il vero bolo. \nQUindi per esempio il contrasto \u00e8 passato 11 secondi dopo l’iniezione. E\n me lo annoto.<\/p>\n\n\n\n Anzi gi\u00e0 che me lo annoto ci aggiungo 3 secondi, perch\u00e8 la \nvascolarizzazione della zona posteriore tramite vasi di piccolo calibro \n sar\u00e0 sicuramente ritardata.<\/p>\n\n\n\n A questo punto la decisione chiave. Quando la faccio partire la \nsequenza angiografica CE? Non \u00e8 semplice, ma al giorno d’oggi le \nmacchine permettono di fare sequenze molto brevi e quindi di ripeterle \npi\u00f9 volte. Io ho quindi impostato un’acquisizione maschera e 5 \nacquisizioni durante e dopo il bolo di mezzo di contrasto, ciascuna di \n13 secondi, arrivando quindi quasi ad una settantina di secondi dopo la \nsomministrazione. A quel punto , in una delle fasi eseguite, il mezzo di\n contrasto sar\u00e0 sicuramente passato e anzi, avr\u00f2 anche ottenuto forse \nqualche informazione di tipo temporale.<\/p>\n\n\n\n Non ho spinto troppo la risoluzione temporale per non sacrificare il \ndettaglio di risoluzione spaziale, che in questo caso \u00e8 molto \nimportante.<\/p>\n\n\n\n Un dettaglio molto importante da considerare \u00e8 che la posizione del \npaziente sar\u00e0 per forza quella standard, con le braccia lungo il corpo. \nMa questa posizione allarga la parte anatomica di almeno 15 cm in senso \nRL, cosa che di sicuro non fa bene alla successiva angiografia, che \nrischier\u00e0 di dover essere pi\u00f9 lunga oppure ritrovarsi cun un \nbell’artefatto da ribaltamento del’imaging parallelo proprio al centro \ndel fov, e quindi proprio sul midollo.<\/p>\n\n\n\n Semplicissima soluzione, prima di partire con la maschera basta \nchiedere al paziente di posizionare le braccia sul ventre, magari con \nmani fortemente intraruotate per alzare bene fino alle spalle. \nOvviamente la stessa cosa pu\u00f2 essere fatta anche con dei cuscini \nappositi all’inizio dell’esame se il paziente non \u00e8 in buone condizioni \nper farlo da solo durante la procedura.<\/p>\n\n\n\n QUesta posizione dovr\u00e0 essere mantenuta solo il tempo dell’angio, quindi 2 minuti.<\/p>\n\n\n\n Parliamo ora della scelta del prodotto da utilizzare. Come gi\u00e0 detto \nqui i vasi da studiare possono essere molto piccoli, quindi ho optato \nper un prodotto ad alta relassivit\u00e0 che a parit\u00e0 di concentrazione rende\n di pi\u00f9. Ovviamente meglio aumentare un po la dose\/paziente, a circa 1,5\n volte (io non sono un fun della doppia dose nelle angio, ma in questo \ncaso ci sta.) Risultato 28cc di mdc nel siringone. E altrettanti pi\u00f9 o \nmeno di fisiologica pronta da essere spinta dietro.<\/p>\n\n\n\n Faccio l’angio pre contrasto (maschera). Ho quindi iniettato poco pi\u00f9\n della met\u00e0 del volume totale di mdc a bolo deciso 3-4ml\/sec (non lo so \ndi preciso perch\u00e8 io lo faccio a mano), il resto lo spingo pi\u00f9 \nlentamente per dare persistenza nel tempo (diciamo circa 1,5cc sec) con \ndietro poi la fisiologica a flusso sempre moderato ma continuo. \nDall’inizio della spinta ho cronometrato quindi i 14 secondi che mi ero\n scritto faccio, e faccio partire le angio CE che si susseguiranno una \nall’altra con intervallo minimo.<\/p>\n\n\n\n Tutto questo si pu\u00f2 fare da soli,<\/strong> la sequenza si pu\u00f2 lanciare da dentro la sala RM, a condizione di riuscire a contare i fatidici 14″ (ma potete usare anche il ciu ciu<\/em> che ha sempre cadenza regolare, nella mia dura esattamente un secondo hahahahahah)<\/p>\n\n\n\n L’angio \u00e8 venuta bene.<\/p>\n\n\n\n<\/a><\/figure>\n\n\n\n<\/a><\/figure>\n\n\n\n<\/a><\/figure>\n\n\n\n