Quando si parla di endometriosi, nello stesso tempo di deve parlare di RM, perchè tra le indagini di secondo livello è sicuramente quella più utilizzata e con le maggiori potenzialità. Ma non sempre i dati acquisiti contengono le informazioni corrette, a causa di un protocollo di studio non corretto. Approfittiamone per rivedere alcuni punti relativi alla patologia, focalizzando poi l’attenzione sulle sequenze più importanti dello studio RM.
L’endometriosi colpisce più del 5% delle donne, ed è causa di dolore pelvico e infertilità nel 50% dei casi. Incidenza di lesioni maligne nel contesto dell’endometriosi può essere considerata anche fino all’1% dei casi. E’ proprio per questa incidenza elevata che è necessario eseguire lo studio in maniera accurata. L’esame è ovviamente importante sia nella valutazione preoperatoria che in quella post operatoria, grazie alle caratteristiche tipiche della risonanza magnetica di valutare il segnale dei prodotti di degradazione dei sanguinamenti e delle localizzazioni atipiche dell’endometrio.
Oltretutto l’esame non è irradiante, è completo anche per la valutazione dell’osso e delle strutture muscolari e adipose.
L’aspetto più frequente delle lesioni endometriosiche è di iperintensità spontanea T1 (soprattutto con soppressione spettrale del grasso che permette di distinguerle dal tessuto adiposo anch’esso iperintenso) e da una marcata ipointensità T2 soprattutto in periferia. Dopo mezzo di contrasto si può notare un sottile enhancement periferico. Le caratteristiche tipiche dell’aspetto T2 hanno dato luogo al tipico appellativo di “cisti cioccolato” per il loro aspetto generalemente molto scuro.
Tra i fattori più comuni da ricordare nella valutazione dell’endometriosi ricordiamo la maggior frequenza a livello delle ovaie, la possibile presenza di aderenze pelviche o distorsione dell’anatomia soprattutto delle tube.
Purtroppo esistono alcuni casi di degenerazione maligna di queste lesioni, ed è quindi importante conoscerne le caratteristiche. Devono quindi essere ricercate dei noduli parietali delle lesioni, ispessimenti della capsula o perdita dei margini della stessa. La valutazione di questi segni è sicuramente facilitata con l’acquisizione di immagini ad alta risoluzione spaziale e nel senso dello spessore (evitando quindi l’artefatto di volume parziale) e con l’aiuto delle sottrazioni di immagine tra le dopo e le pre contrasto.
Un’altro punto veramente importante dell’esame RM è la possibilità di caratterizzare ulteriormente le lesioni sulla base delle caratteristiche di diffusività del tessuto. In questo caso le sequenze di diffusione saranno di eestrema utilità, anche con valutazione del coefficiente ADC. Da notare che spesso le cisti endometriosiche semplici possono restituire aspetti di bassa diffusività, pur non essendo in quadro di patologia maligna.
Il protocollo che suggeriscono molti autori è:
– Tre piani dello spazio in TSE T2 senza saturazione del grasso, con dettaglio elevato, per poter caratterizzare da un punto di vista del segnale sia tutte le strutture dell’apparato riproduttivo femminile sia per poter valutare le strutture vascolari ed intestinali.
– Assiale TSE T1 senza la saturazione del grasso, per ponderazione complementare e valutazione del grasso e delle strutture ossee
– Assiale TSE T1 con impulso di saturazione del grasso, che come tutti sappiamo è la sequenza di riferimento per la rilevazione delle imperintensità T1 non fisiologiche (e quindi anche e soprattutto l’endometriosi)
– Sequenza di Diffusione con calcolo ADC
– Assiale TSE T1 con impulso di saturazione del grasso dopo somministrazione di mezzo di contrasto, per valutare l’enhancement delle differenti strutture.
Per quanto riguarda le risoluzioni spaziali da raggiungere per le differenti sequenze, sicuramente bisognerebbe raggiungere i 0,7-0,85mm di lato pixel per le TSE T2, 0,8-0,9mm per le T1, 2-3mm per le diffusioni. Spessori consigliati massimo 4-5mm.
Le sequenze di diffusione possono essere acquisite sia con tecnica DWI spein eco, ma anche con tecnica IR (DWIBS). La prima tecnica assicura più risoluzione spaziale e più SNR ma è a rischio di artefatti di saturazione del grasso. La scelta della tecnica deve essere condotta sulla base del rendimento della macchina RM.
Fondamentale nello studio dei noduli adiacenti alle strutture iperintense T1, l’esecuzione di sequenze T1 con soppressione del grasso pre e post contrasto in modo da poter effettuare una sottrazione di immagine ed apprezzare meglio l’enhancement post gadolinio: per effettuare questo tipo di sottrazione ovviamente sono necessarie sequenze perfettamente identiche, sia dal punto di vista geometrico (FOV, matrice, spessore) sia per qunto riguarda i parametri di ponderazione. Altri accorgimenti per effettuare sottrazioni corrette sono l’utilizzo di farmaci antiperistaltici, la preparazione di un accesso venoso prima dell’inizio dell’esame ed una buona immobilizzazione della paziente.
Alcuni Radiologi gradiscono l’inserimento di gel all’interno della cavità vaginale o rettale, in modo da distinguere in modo corretto le pareti ed apprezzare eventuali formazioni nel loro contesto.
