Il VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System) è un sistema di classificazione standardizzato utilizzato per la valutazione e la stadiazione del carcinoma della vescica con esame di risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI). È stato introdotto principalmente per migliorare la comunicazione tra radiologi, urologi e oncologi , standardizzando il metodo di formulazione del risultato, e per supportare il processo decisionale clinico, in particolare per distinguere tra tumori confinati alla mucosa e tumori che invadono il muscolo.
Obiettivi principali del VI-RADS
- Standardizzare l’acquisizione e l’interpretazione delle immagini di risonanza magnetica.
- Valutare il grado di invasione del tumore della vescica, distinguendo tra:
- Tumori non muscolo-invasivi (NMIBC, Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer).
- Tumori muscolo-invasivi (MIBC, Muscle-Invasive Bladder Cancer).
- Supportare il planning terapeutico (es. chirurgia, terapia intravescicale, o chemioterapia).
Il sistema VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System) è stato introdotto ufficialmente nel 2018 come uno strumento standardizzato per l’interpretazione della risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) nella valutazione del carcinoma della vescica. Come già detto l’idea nasce dalla necessità di colmare un’importante lacuna nella diagnosi e stadiazione di questa malattia, spesso caratterizzata da variabilità diagnostica e difficoltà nel distinguere i tumori superficiali (non-muscolo invasivi) da quelli invasivi.
Contesto storico e sviluppo
Prima del VI-RADS, non esisteva un protocollo standard per l’uso della mpMRI nella diagnosi del carcinoma della vescica. Gli studi utilizzavano criteri soggettivi e differenti protocolli di imaging, causando risultati eterogenei e riducendo l’affidabilità della mpMRI. Il VI-RADS è stato fortemente influenzato dal successo del sistema PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data System), sviluppato per la valutazione del carcinoma prostatico. Come il PI-RADS, il VI-RADS mira a creare un linguaggio comune tra specialisti e a rendere l’interpretazione più omogenea. Il sistema è stato sviluppato da un gruppo internazionale di esperti in radiologia, urologia e oncologia.
Le linee guida iniziali sono state pubblicate nel 2018 su European Urology, una delle riviste più prestigiose in ambito urologico.
Autori principali e contributi chiave
I principali autori coinvolti nello sviluppo del sistema VI-RADS includono i seguenti autori ma anche altri ovviamente. Massimo Ralli e colleghi: hanno contribuito alla definizione del sistema VI-RADS, basandosi su esperienze cliniche e studi di imaging. Luigi Barchetti: esperto nell’uso della risonanza magnetica per la valutazione del carcinoma della vescica. Ha condotto studi sull’efficacia della mpMRI per identificare tumori muscolo-invasivi. Sabrina Rossi: Radiologa esperta, ha contribuito all’ottimizzazione dei protocolli di imaging multiparametrico e alla validazione del sistema. Carlo Catalano e Silvia Giannarini: hanno integrato gli aspetti clinici e chirurgici nel sistema VI-RADS, rendendolo applicabile nella pratica clinica.
Evoluzione e impatto
- Validazione iniziale:
- I primi studi sul VI-RADS si sono concentrati su piccoli gruppi di pazienti, dimostrando che il sistema ha un’alta sensibilità e specificità nella distinzione tra tumori muscolo-invasivi e non muscolo-invasivi.
- Accettazione internazionale:
- Il sistema VI-RADS è stato rapidamente adottato da società scientifiche, come la European Association of Urology (EAU), diventando un punto di riferimento per la gestione del carcinoma della vescica.
- Aggiornamenti e studi successivi:
- Dal 2018 in poi, numerosi studi multicentrici hanno confermato la validità del VI-RADS, portando a piccoli aggiustamenti nei protocolli per migliorare la precisione diagnostica.
Vantaggi del VI-RADS
- Standardizzazione: Permette di uniformare l’interpretazione delle immagini in diversi centri e tra diversi specialisti.
- Accuratezza: Offre un’elevata sensibilità e specificità nel distinguere tra NMIBC e MIBC.
- Non invasivo: Consente di ridurre la necessità di biopsie invasive, specialmente in casi ben caratterizzati.
- Supporto terapeutico: Aiuta nella scelta tra terapia conservativa (es. resezione transuretrale) o interventi più radicali (es. cistectomia).
Limitazioni
- Esperienza del radiologo: L’accuratezza dipende dalla competenza nel leggere le immagini mpMRI.
- Qualità delle immagini: Richiede un’attrezzatura moderna e protocolli ottimizzati.
- Casi complessi: Tumori multifocali o precedenti trattamenti possono rendere difficile l’interpretazione.
Applicazioni cliniche
Il VI-RADS è particolarmente utile nei seguenti contesti:
- Diagnosi iniziale di tumori sospetti.
- Pianificazione della resezione transuretrale del tumore vescicale (TURBT).
- Follow-up dopo trattamento per NMIBC.
La valutazione delle tre sequenze principali della risonanza magnetica (RM) nel sistema VI-RADS segue criteri specifici per determinare l’invasione del tumore della vescica. Ecco una spiegazione dettagliata di come analizzare ciascuna sequenza:
Parametri di base della VI-RADS
La risonanza multiparametrica combina diverse sequenze di imaging per ottenere una valutazione dettagliata:
- Imaging T2-pesato (T2WI):
- Fornisce informazioni anatomiche dettagliate.
- Serve per valutare la parete vescicale e la struttura del tumore.
- Diffusion Weighted Imaging (DWI):
- Misura la diffusione dell’acqua nei tessuti.
- Aiuta a identificare aree ipercellulari, spesso indicative di tumori maligni.
- Dynamic Contrast-Enhanced Imaging (DCE):
- Valuta la vascolarizzazione del tumore durante somministrazione di mezzo di contrasto.
- Utile per confermare l’invasione muscolare o l’assenza di essa.
Scala VI-RADS
Il VI-RADS utilizza una scala da 1 a 5 per indicare il rischio di invasione del muscolo. Ecco il significato dei punteggi:
- VI-RADS 1 (molto improbabile): Tumore confinato alla mucosa o allo strato superficiale; nessuna evidenza di invasione muscolare.
- VI-RADS 2 (improbabile): Tumore confinato agli strati superficiali, ma con qualche dubbio sull’invasione più profonda.
- VI-RADS 3 (indeterminato): Possibilità di invasione muscolare, ma senza prove certe.
- VI-RADS 4 (probabile): Tumore con probabile invasione del muscolo.
- VI-RADS 5 (molto probabile): Tumore che invade chiaramente il muscolo.
Protocollo di valutazione
- Le immagini vengono analizzate in modo sistematico per ogni sequenza (T2WI, DWI, DCE).
- Ogni parametro contribuisce al punteggio finale, ma la sequenza T2WI è generalmente la più importante per valutare l’invasione muscolare.
- Il punteggio finale si basa sul livello di invasione più elevato osservato in una delle sequenze.
1. Sequenze T2 (T2WI)
Si parla ovviamente di sequenze TSE T2 che hanno caratteristiche tali da consentire il miglio dettaglio anatomico e il miglior contrasto tra tessuti normali e tessuto patologico. Queste sequenze vengono spesso eseguite nei tre piani dello spazio per compensare la complessità dell forma rotondeggiante curva della vescica.
Obiettivo: Valutare la struttura anatomica della parete vescicale e identificare eventuali alterazioni della stratificazione.
Cosa guardare:
- La parete della vescica ha una stratificazione ben definita: mucosa (ipointensa), sottomucosa (iperintensa), muscolo (intermedio).
- I tumori appaiono come lesioni iperintense rispetto alla parete muscolare.
Valutazione con punteggi:
- VI-RADS 1: La stratificazione della parete è intatta, senza segni di coinvolgimento muscolare.
- VI-RADS 2: La lesione è confinata alla mucosa/sottomucosa, con la stratificazione ancora riconoscibile.
- VI-RADS 3: C’è perdita parziale della stratificazione, ma senza evidenza chiara di invasione muscolare.
- VI-RADS 4: La lesione interrompe la stratificazione ed è adiacente al muscolo.
- VI-RADS 5: C’è interruzione evidente del muscolo con estensione della lesione.
2. Imaging a Diffusione (DWI)
Si parla generalmente di sequenze eseguite nel piano assiale e con tecnica EPI. Devono avere caratteristiche di buona risoluzione spaziale ma anche assenza di artefatti.
Obiettivo: Valutare la densità cellulare della lesione, poiché i tumori maligni tendono ad avere una restrizione della diffusione.
Cosa guardare:
- Le aree tumorali mostrano iperintensità sulle mappe DWI (b-alto, es. b=800 o b=1000) e ipointensità nella mappa ADC (Coefficienti Apparenti di Diffusione).
- La diffusione aiuta a distinguere il tumore dalla parete muscolare circostante.
Valutazione con punteggi:
- VI-RADS 1: Nessuna restrizione della diffusione nella lesione.
- VI-RADS 2: Restrizione della diffusione confinata alla mucosa/sottomucosa.
- VI-RADS 3: Restrizione della diffusione con dubbia invasione muscolare.
- VI-RADS 4: Restrizione della diffusione con estensione a o vicina al muscolo.
- VI-RADS 5: Restrizione evidente con invasione chiara del muscolo.
3. Dynamic Contrast-Enhanced Imaging (DCE)
Sequenza generalmente anch’essa eseguita nel piano assiale, con tecnica gradient T1, generalemtne in tecnica 3D, e con un buon dettaglio anatomico ma soprattutto rispettando un risoluzione temporale abbastanza elevata (10-15 secondi per frame) arrivando fino a 4-5 minuti dopo l’inizio dell’iniezione.
Obiettivo: Valutare la vascolarizzazione del tumore e distinguere il tumore dall’edema o altre anomalie.
Cosa guardare:
- Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto, osservare la cinetica del potenziamento (assorbimento del contrasto):
- I tumori maligni tendono a potenziarsi rapidamente nelle prime fasi e mostrano margini irregolari.
- L’invasione muscolare si manifesta come un potenziamento continuo che si estende al muscolo circostante.
Valutazione con punteggi:
- VI-RADS 1: Assenza di potenziamento o potenziamento confinato alla mucosa.
- VI-RADS 2: Potenziamento limitato alla mucosa/sottomucosa, con il muscolo intatto.
- VI-RADS 3: Potenziamento dubbio o irregolare, senza chiara invasione muscolare.
- VI-RADS 4: Potenziamento che raggiunge il muscolo con irregolarità.
- VI-RADS 5: Potenziamento evidente del muscolo con estensione tumorale.
Ecco alcuni esempi pratici per spiegare la valutazione delle sequenze RM nel sistema VI-RADS. Ogni esempio mostra una situazione clinica, come analizzare le immagini e come assegnare il punteggio VI-RADS.
Esempio 1
Scenario clinico:
- Paziente con microematuria, sospetto di tumore superficiale della vescica.
Valutazione sequenze:
- T2WI: Lesione iperintensa che sporge nel lume della vescica. La stratificazione della parete (mucosa, sottomucosa e muscolo) è ben conservata.
- DWI: La lesione mostra una leggera iperintensità su DWI (b1000), ma non vi è una significativa restrizione nella mappa ADC.
- DCE: Potenziamento lieve e confinato alla mucosa, senza estensione al muscolo.
Conclusione:
- Lesione confinata alla mucosa, molto improbabile che invada il muscolo.
- Punteggio finale: VI-RADS 1.
Esempio 2
Scenario clinico:
- Paziente con sospetto tumore della vescica dopo cistoscopia.
Valutazione sequenze:
- T2WI: Lesione iperintensa che interrompe parzialmente la stratificazione della mucosa/sottomucosa. Non c’è perdita completa del muscolo, ma è difficile definirne i margini.
- DWI: La lesione è iperintensa su DWI (b1000), con moderata restrizione nella mappa ADC.
- DCE: Potenziamento rapido della lesione, ma senza una chiara estensione al muscolo.
Conclusione:
- La lesione non invade chiaramente il muscolo, ma il margine è dubbio.
- Punteggio finale: VI-RADS 3.
Esempio 3
Scenario clinico:
- Paziente con macroematuria, imaging sospetto per tumore invasivo.
Valutazione sequenze:
- T2WI: Lesione iperintensa che interrompe completamente la stratificazione della mucosa e si estende al muscolo, che appare inspessito.
- DWI: La lesione è iperintensa su DWI (b1000), con una restrizione marcata nella mappa ADC.
- DCE: Potenziamento rapido della lesione che si estende al muscolo, con margini irregolari.
Conclusione:
- Probabile invasione muscolare.
- Punteggio finale: VI-RADS 4.
Esempio 4
Scenario clinico:
- Paziente con dolore pelvico e sospetto tumore avanzato della vescica.
Valutazione sequenze:
- T2WI: Lesione voluminosa che interrompe completamente la parete vescicale, con estensione al muscolo. I margini sono irregolari e si osserva un’alterazione del grasso perivescicale.
- DWI: Iperintensità marcata della lesione su DWI (b1000), con ipointensità nella mappa ADC, indicativa di elevata ipercellularità.
- DCE: Potenziamento rapido e irregolare che coinvolge il muscolo e si estende oltre la parete vescicale.
Conclusione:
- Invasione muscolare evidente, con possibile coinvolgimento extravescicale.
- Punteggio finale: VI-RADS 5.
Esempio 5
Scenario clinico:
- Paziente con cistite cronica e lesione sospetta in RM.
Valutazione sequenze:
- T2WI: Lesione iperintensa confinata alla mucosa/sottomucosa. La stratificazione è intatta, ma c’è un lieve inspessimento.
- DWI: Leggera iperintensità su DWI (b1000), con ridotta restrizione nella mappa ADC.
- DCE: Potenziamento irregolare, ma limitato alla mucosa.
Conclusione:
- Basso sospetto di invasione muscolare, ma non completamente escludibile.
- Punteggio finale: VI-RADS 2.
Esiste uno studio senza mezzo di contrasto?
Ovviamente , come succede per la prostata, sono già stati pubblicati degli studi che dimostrano l’efficacia dello studio senza mezzo di contrasto (definito bi-parametrico perche basato solo sui parametri delle due sequenze T2 e DWI) e che lo scoring finale é sovrapponibile. Qui un riferimento ad uno studio mirato https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34919161/
Riassunto: Guida pratica per i punteggi
- VI-RADS 1-2: Lesioni confinanti alla mucosa/sottomucosa, senza evidenza di invasione muscolare.
- VI-RADS 3: Lesioni dubbie, con margini non chiari.
- VI-RADS 4-5: Lesioni con chiara o probabile invasione muscolare.
Bibliografia essenziale
Panebianco, V., Narumi, Y., Altun, E., et al. (2018).
"Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for Bladder Cancer: Development of VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System)."
European Urology, 74(3), 294-306.
DOI: 10.1016/j.eururo.2018.04.029
Questo è l'articolo di riferimento in cui è stato presentato il sistema VI-RADS. Descrive dettagliatamente i criteri di valutazione e la loro applicazione clinica.
Del Giudice, F., Barchetti, G., Salvo, V., et al. (2020).
"Systematic Review and Meta-Analysis of Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS) Performance for the Prediction of Muscle-Invasive Bladder Cancer."
European Urology Oncology, 3(3), 240-249.
DOI: 10.1016/j.euo.2019.09.007
Una revisione sistematica che valuta le prestazioni del VI-RADS nel distinguere tra tumori muscolo-invasivi e non.
Barchetti, G., Simone, G., Narumi, Y., et al. (2019).
"Dynamic Contrast-Enhanced MRI and Diffusion-Weighted Imaging in Bladder Cancer: Multiparametric Approach for Staging."
Radiology, 291(1), 109-123.
DOI: 10.1148/radiol.2019181537
Questo studio discute l'importanza delle sequenze DWI e DCE nella valutazione del carcinoma della vescica.
Linee guida e risorse cliniche
European Association of Urology (EAU) Guidelines.
"Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: 2023 Update."
Accessibile su: EAU Guidelines.
Linee guida ufficiali che includono il VI-RADS come standard per la diagnostica basata su mpMRI.
Radiopaedia.
"Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS)."
Accessibile su: Radiopaedia.
Risorsa educativa con spiegazioni pratiche e immagini illustrative.
Studi aggiuntivi e review recenti
Wang, H., Luo, C., Zhang, F., et al. (2021).
"Diagnostic Performance of VI-RADS for Muscle-Invasive Bladder Cancer: A Meta-Analysis."
Frontiers in Oncology, 11, 666119.
DOI: 10.3389/fonc.2021.666119
Una meta-analisi che conferma l'affidabilità del sistema VI-RADS.
Metwally, M., Wang, X., Guan, Y., et al. (2022).
"The Evolving Role of Multiparametric MRI in Bladder Cancer: Current Applications and Future Perspectives."
World Journal of Urology, 40, 2131-2140.
DOI: 10.1007/s00345-021-03823-w
Analisi delle applicazioni future della mpMRI e del VI-RADS.
Ruiz, M., Cuadras, M., Sala, E. (2021).
"VI-RADS: The Current Evidence for Bladder Cancer Imaging and Clinical Applications."
Insights into Imaging, 12, 80.
DOI: 10.1186/s13244-021-01003-5
Discussione approfondita sull'impatto clinico del sistema VI-RADS.
Testi di riferimento
Wein, A. J., Kavoussi, L. R., Partin, A. W., et al. (2020).
Campbell-Walsh Urology, 12th Edition.
Elsevier. ISBN: 978-0323546423.
Un manuale completo di urologia che include capitoli sulla diagnostica del carcinoma della vescica.
Panebianco, V., Barchetti, G. (2021).
Multiparametric MRI in Bladder Cancer: A Practical Guide.
Springer. ISBN: 978-3030654325.
