QUESTIONARIO CLINICO: Traumi? Operazioni chirurgiche? Dolore? Parestesie? Pregressi tumorali? Che tipo di disturbi agli arti superiori? I sintomi cambiano se la posizione dell’arto è messa in iperabduzione? Fumatore? Per quale motivo viene effettuato l’esame?
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE:
Il paziente deve essere a digiuno da 4 ore (in relazione all’eventuale iniezione di mdc).
E’ assolutamente indispensabile rimuovere tutti gli oggetti metallici, protesi dentarie, e l’eventuale trucco sul viso.
BOBINE UTILIZZATE:
E’ fondamentale utilizzare la bobina dedicata , in genere viene utilizzata la Head-neck.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE:
Supino. Head first. Per il posizionamento della bobina vedere le specifiche tecnica della propria apparecchiatura.
Il paziente deve respirare in modo molto leggero, ed evitare di deglutire durante la scansione (o almeno farlo in modo impercettibile).
CENTRATURA: generalmente al centro della bobina o indicativamente a livello di C6.
CENNI DI ANATOMIA:Il plesso brachiale è composto dai nervi vertebrali da C5 a C8. Le cinque radici del plesso brachiale si uniscono sopra la prima costa formando i tre tronchi del plesso. Quello superiore formato dall’unione di C5 e C6, quello inferiore dall’unione di C8 e T1, mentre quello medio formato solamente da C7.
Appena situati poi sotto la clavicola, le fibre si ricombinano per formare i tre rami del plesso. Il ramo laterale formato dall’unione delle divisioni anteriori dei tronchi superiore e medio; il mediale dalla continuazione della divisione anteriore del tronco inferiore; il posteriore dalle divisioni posteriori di tutti e tre i tronchi. I rami mediai e e laterale daranno origine ai nervi della faccia fIessoria dell’arto superiore; mentre i nervi che derivano dal ramo posteriore innerveranno la faccia estensoria.
PIANI DI SCANSIONE:
Le scansioni assiali sono in numero da 20 a 30 con spessore da 3 a 4mm,. Gli strati devono coprire il volume compreso tra la vertebra C3 e l’arco aortico (che corrisponde solitamente alla parte inferiore della glena scapolare).
Sul reperaggio assiale verificare che la scansione copra l’area di interesse e deve essere verificata la posizione in RL: il FOV in senso RL deve essere sufficientemente esteso in modo da coprire anche i cavi ascellari. Il centro del pacchetto generalmente é sulla linea mediana a livello di C7.
Sul reperaggio coronale gli strati devono essere perpendicolari al piano sagittale mediano e deve essere verificata la posizione in RL e la copertura in senso SI. Il centro del pacchetto é sulla linea mediana .
Sul reperaggio sagittale gli strati assiali devono avere un obliquità sostanzialmente assiale perfetta e deve essere verificata la posizione in AP . La copertura deve estendersi tra la vertebra C3 e l’arco aortico (che corrisponde solitamente alla parte inferiore della glena scapolare)..
Le scansioni assiali visualizzano in modo ottimale l’origine delle radici nervose a livello midollare, i forami di coniugazione, e le regioni ascellari.
Le scansioni sagittali sono in numero da 16 a 24 con spessore da 3- 4 mm, con ordinamento da destra a sinistra. Generalmente è necessario studiare ciascun lato separatamente, in modo da evitare di coprire una zona troppo estesa e rischiare di avere distorsione geometrica. Solitamente gli strati coprono dalla linea mediana fino alla testa omerale.
Sul reperaggio assiale deve essere verificata la posizione in AP e la copertura degli strati in RL. L’obliquità degli strati deve essere parallela al piano sagittale mediano. Il centro del pacchetto generalmente é a livello del della parte medioprossimale della clavicola.
Sul reperaggio coronale deve essere verificata la posizione in SI e la copertura degli strati in RL. L’obliquità degli strati deve essere parallela al piano sagittale mediano. Il centro del pacchetto generalmente é a livello del tratto medio prossimale della clavicola.
Sul reperaggio sagittale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Il centro del pacchetto generalmente é a livello della clavicola.
Le scansioni sagittali sono fondamentali per lo studio dell’egresso toracico e degli apici polmonari.
Per le scansioni sagittali, è anche possibile scegliere delle obliquità perpendicolari al tragitto dei fasci nervosi: in questo modo si ottengono delle scansioni assiali perfette del facio nervoso e vascolare (molto utile per verificare con sicurezza una compressione). Da eseguire preferibilmente a strato molto sottile. Questa obliquità viene scelta prevalentemente nello studio delle sindromi dell’egresso toracico.
Nelle scansioni coronali gli sono in numero da 16 a 24 con spessore da 2,5 a 4mm, ordinamento antero-posteriore dal manubrio stenale all’apofisi spinosa di D1.
Sul reperaggio assiale gli strati gli strati devono essere perpendicolari al piano sagittale mediano (verificando la simmetricità a livello delle teste omerali) deve essere verificata la posizione in AP e la copertura in senso RL. Il centro del pacchetto é mediano a livello del rachide.
Sul reperaggio coronale verificare che la scansione copra l’area di interesse. Il centro del pacchetto di solito é sulla linea mediana a livello di C6
Sul reperaggio sagittale gli strati assiali devono avere un obliquità sostanzialmente neutra e deve essere verificata la posizione in SI .
Le scansioni coronali sono molto utili per avere una panoramica su tutta la regione di interesse e sugli apici polmonari.
Consigli sulla scelta della decodifica di fase dei piani di scansione e posizionamento presaturazioni
I risultati più accurati si ottengono con queste impostazioni:
Sagittale: direzione della fase AP, con una saturazione inferiore .
Coronale: direzione della fase RL, con una saturazione inferiore
Assiale: direzione della fase AP con una saturazione inferiore e superiore.
NOTA BENE: il passaggio cervico dorsale è una zona molto afflitta dagli artefatti da saturazione del grasso. E’ quindi necessario prestare molta attenzione a posizionare in modo ottimale (se possibile) il volume di shimming e selezionare solo le bobine direttamente interessate all’acquisizione degli strati. Se dopo contrasto si dovessero verificare problemi di saturazione del grasso è preferibile eseguire le sequenze T1 uguali a quelle pre-mdc per poi effettuare la sottrazione d’immagine.
PROTOCOLLO DI STUDIO:
Il protocollo di studio è completamente dipendente dalla storia del paziente, dalla sua clinica e dalla patologia sospetta. Sostanzialmente potremo definire 4 principali motivi d’esame:
Sindrome dolorosa aspecifica senza contesto traumatico né patologie tumorali pregresse:
in questo caso si è costretti a lavorare con un protocollo generico e con strati di spessore intermedio 4mm. Mezzo di contrasto a discrezione del radiologo, non sempre necessario.
COR TSE T1
COR STIR
SAG TSE T2 (almeno un pacchetto dal lato doloroso)
AX TSE T2
DWIBS con ricostruzioni neurografiche
Se necessario lo studio con mdc:
AX TSE T1 FAT SAT
COR TSE T1 FAT SAT
Contesto traumatico con deficit nervoso specifico: in questo caso si ricerca un danno o la presenza di edema o ematomi a livello dei nervi del plesso. In casi rari si potrebbe verificare una distacco dell’emergenza della radice dal midollo. In questo contesto non è necessario il mdc.
COR TSE T1
COR STIR
SAG TSE T2 (almeno un pacchetto dal lato doloroso)
AX TSE T2
AX 3D T2 fortemente pesata in T2 (simil DRIVE, CISS, VISTA ECC…) a strato sottilissimo per verificare lo stato delle radici a livello intrarachideo.
DWIBS con ricostruzioni neurografiche
Paziente con deficit nervoso o sindrome dolorosa in contesto di pregressi tumorali:
in questo caso si esegue un protocollo generale ma è fortemente consigliabile il completamento con mdc.
COR TSE T1
COR STIR
SAG TSE T2 un pacchetto per lato.
AX TSE T2
DWIBS con ricostruzioni neurografiche
Se necessario lo studio con mdc:
AX TSE T1 FAT SAT
COR TSE T1 FAT SAT
Sindrome dell’egresso toracico:
in questo caso è necessario innanzitutto escludere sindrome compressive a a livello delle strutture nervose o vascolari. Le migliori informazioni si ottengono dalle sequenze sagittali (è sempre preferibile avere uno studio comparativo bilaterale).
COR TSE T1 a strato sottile 2-3mm
COR STIR a strato sottile 2-3mm
SAG TSE T2 un pacchetto per lato: queste scansioni possono essere obliquate in modo da seguire perpendicolarmente il decorso dei faci vasculo nervosi.
AX TSE T2
DWI con ricostruzioni neurografiche
Utile lo studio agiografico CEMRA sia della fase arteriosa che della fase venosa *(vedi sezione specifica)
AX TSE T1 FAT SAT
COR TSE T1 FAT SAT
*Angio CE del distretto venoso e arterioso di tronchi sovraortici, succlavie e ascellari: in questo contesto lo studio vascolare dovrebbe essere completo esteso e “funzionale”. Infatti, oltre a ricercare informazioni sia sul distretto arterioso che venoso, sarebbe utile valutare gli stessi vasi in posizione di stress, cioè con le braccia in alto parallele al capo., in modo da forzare un eventuale accentuazione di una eventuale compressione vascolare estrinseca. Per arrivare al risultato finale in una sola seduta si può seguire questa procedura.
-il paziente deve essere preparato con un accesso venoso controlaterale al problema diagnostico
-calcolare la dose massima di contrasto che si intende iniettare (preferibilmente non più di doppia dose): la quantità totale verrà chiamata “TOT”
-eseguire tutte le sequenze precontrasto dell’esame programmato sul plesso brachiale.
-sempre con paziente supino e braccia lungo i fianchi, eseguire una CE-MRA con tempo arterioso e successivamente con tempo venoso utilizzando 4/10 del TOT (meno di metà del mdc totale preventivato)
-concludere l’esame con le sequenze dopo contrasto.
-fare aspettare il paziente circa 30minuti (senza rimuovere l’accesso venoso). Questo tempo è necessario per permettere una diminuzione della concentrazione di mdc nel sangue, che potrebbe creare artefatti da iperconcentrazione se sommata a quella del secondo bolo.
-posizionare il paziente nella macchina con le braccia in alto parallele alla testa, in questo caso sarà da verificare caso per caso se utilizzare la bobina body oppure le bobine dedicate. Ripetere la stessa procedura eseguendo una CE-MRA con tempo arterioso e successivamente con tempo venoso utilizzando i restanti 6/10 del TOT
**MR DWI Neurography: grazie alle sequenze di diffusione (b1000) è possibile ottenere una buona visualizzazione del tragitto dei nervi del plesso brachiale. Ovviamente la sequenza di acquisizione deve essere caratterizzata da buona risoluzione spaziale e strato sottile. Necessarie successive ricostruzioni MIP e MPR con adeguate manovre di ritaglio per eliminare tutti i tessuti circostanti.
CARATTERISTICHE DELLE SEQUENZE (vedi anche caratteristiche generiche delle sequenze):
SE o TSE T1: le più utilizzate
Vantaggi: Utile per effettuare valutazione comparativa pre e post contrasto, pochi artefatti osso-aria, buon contrasto lesione-grasso , tempi di scansione brevi
Svantaggi: basso contrasto lesione-parenchima.
SE o TSE T1 con soppressione del grasso
Vantaggi: utile per valutare le eventuali strutture grassose.
Svantaggi: basso contrasto lesione-parenchima
FLAIR: non utilizzate
TSE T2
Vantaggi:. Pochi artefatti da pulsazione. Ottima rappresentazione morfologica. Pochi artefatti da pulsazione.
Svantaggi: l’iperintensità del grasso non permette una buona differenziazione dalle zone iperemiche o cistiche.
TSE T2 FAT SAT
Vantaggi: al contrario delle STIR possono anche essere eseguite dopo mdc (nel caso fosse necessario ripetere una sequenza mossa). Pochi artefatti da pulsazione. Ottima rappresentazione morfologica
Svantaggi: A volte si possono avere disomogeneità della soppressione del grasso , soprattutto sul massiccio facciale a causa della disomogeneità osso-aria. In genere vengono preferite le STIR
STIR T2
Vantaggi: Buone informazioni delle strutture circondate da grasso. Poco sensibile alle disomogeneità create dall’interfaccia osso-aria
Svantaggi:. Risoluzione spaziale inferiore rispetto alle TSE T2 fs.
GRE T1:
Vantaggi:. Utilizzata con tecnica 3D ottiene un buon rapporto segnale rumore.
Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Elevato chemical shift
GRE T1 FAT SAT:
Vantaggi: Utile per acquisizioni 3D dopo contrasto
Svantaggi: basso contrasto dei parenchimi. Possibili artefatti da saturazione del grasso. Utile dopo mdc, con sequenze 3d
GRE T2*: poco utilizzate a causa degli elevati artefatti da chemical shift e da disomogeneità
DIFFUSIONE:
Vantaggi: utile per valutare i linfonodi e avere una neurografia. Le sequenze DWIBS sono utili come valutazione complementare all’esame di base per meglio caratterizzare le lesioni tumorali, valutazione linfonodi e lesioni ossee post radioterapia. Puo’ essere utilissima nei casi in cui é impossibile somministrare il mdc.
Svantaggi: distorsione geometrica, alta sensibilità ma specificità da verificare.
PERFUSIONE: usata solo per studiare la dinamica di enhancement di una lesione
Single Shot T2: non utilizzata
B-ffe T2: utilizzata in 3D per una migliore rappresentazione dei fasci nervosi.
1° post:
Questo è un esame di cui purtroppo so poco o niente e che ho eseguito solo un paio di volte riuscendo forse solo ad istinto a fare uno studio accettabile…..
Ci sono medici che lo ritengono quasi inutile perchè dicono che l’innervazione è troppo sottile e difficile da individuare….insomma non è un esame facile e bisogna conoscere molto bene l’anatomia ed il decorso dei nervi.
E’ evidente che l’esame si esegue secondo piani AX e COR a strato sottilissimo, parlo anche di 1/2 mm e gap 0.
L’ultima volta che l’ho fatto, alcuni mesi fa, ricordo che riuscimmo a vedere qualcosa con una
COR T2 TSE SPIR ….
eseguii TSE T1, TSE T! SPIR,TSE T2 e TSE T2 SPIR sia in AX che in COR .
Chi ne sa qualcosa???!!
