Le MAV midollari, o anche fistole, sono spesso dei riscontri occasionali di esami RM previsti per altri sospetti clinici e possono diventare un problema devono essere gestite nell’immediato da personale non preparato. Anche io negli anni passati ho dovuto fare esami diagnostici completi su casi come questi e sinceramente non posso dire che siano sempre venuti molto bene, per svariati motivi che descrivo di seguito.
Innanzitutto per inquadrare velocemente una malformazione midollare basta dire che si presenta con strutture vascolari dilatate, in sede intradurale extra o intramidollare. Possono essere piò o meno estese e spesso provocano un risentimento sul midollo che può avere aspetto edematoso. Depositi di sangue coagulato si possono verificare in seguito ad emorragie, spesso sono eventi che si fanno sentire clinicamente.
Diventa quindi inutile sapere come studiarla se non sappiamo riconoscerne i segni sulle sequenze classiche, perchè il protocollo di studio deve essere reimpostato già dopo la prima sequenza.
Allora, se voi durante uno studio anche settoriale del rachide vi trovate in T2 un aspetto biancastro diffuso del midollo e con delle serpentine nere (sono dei vasi) che navigano nel LCR allora siete probabilmente davanti ad una fistola, o almeno dovete sospettarlo.
Innanzitutto dovete completare tutta la cavità rachidea, per definire l’estensione del risentimento midollare e per vedere eventuali altre strutture vascolari dilatate.
Si deve poi eseguire la T1 perchè nell’esame RM ci deve sempre essere la complementarietà delle due ponderazioni.
Poi delle belle assiali TSE T2 panoramiche ed eventuali AX GRE T2* per ricerca di depositi di emosiderina.
Qui il gioco si fa duro. Bisogna fare l’angio midollare.
Gioco duro si fa per dire, perchè se il lavoro è impostato correttamente è un’esame che non presenta particolari difficoltà tecniche.
Innanzitutto bisogna dire che sono necessarie apparecchiature moderne, con bobine performanti, perchè le prestazioni incidono molto sulla qualità finale ottenuta.
Qual’è il punto chiave su cui si deve ragionare impostando un’angio midollare? Il punto chiave è che devono essere studiate delle strutture vascolari spesso molto piccole, che si distribuiscono su un campo esteso, e che hanno un flusso spesso rallentato. In più la parte corporea dove si trovano è molto estesa in tutte le direzioni (la larghezza del tronco non è come quella di un avambraccio posizionato in posizione superman).
Visto che solitamente non sono disponibili sequenze già pronte per fare questa angio-RM, ho preso l’angio RM dell’aorta che ha una copertura sia in senso antero posteriore (degli strati) ma soprattutto in senso latero laterale. Questa sequenza è quindi un Gradient T1 3D, eseguita in coronale, sensa soppressioni del grasso in modo da non compromettere la rapidità, e con riempimento dello spazio k dalle linee centrali in modo da avere subito le informazioni di enhancement. Il voxel finale era ovviamente submillimetrico.
Quindi dobbiamo avere la certezza di prendere una fase contrastografica corretta, non troppo precoce e non troppo tardiva. Monitorare l’arrivo del contrasto in quella sede con uno dei metodi classiti di fluoro-rm o simili io lo reputo impossibile, ci si deve quindi basare sull’arrivo in aorta. Nel mio caso ho scelto di impostare il protocollo in modo che sia più matematico e standardizzabile rispetto alle altre angio, ho deciso quindi di usare il TEST-BOLO piuttosto che il monitoraggio in tempo reale. QUindi uno strato assiale sull’aorta a livello del fegato, e calcolo di arrivo di 1cc di mezzo di contrasto iniettato con le stesse condizioni di cui si farà poi il vero bolo. QUindi per esempio il contrasto è passato 11 secondi dopo l’iniezione. E me lo annoto.
Anzi già che me lo annoto ci aggiungo 3 secondi, perchè la vascolarizzazione della zona posteriore tramite vasi di piccolo calibro sarà sicuramente ritardata.
A questo punto la decisione chiave. Quando la faccio partire la sequenza angiografica CE? Non è semplice, ma al giorno d’oggi le macchine permettono di fare sequenze molto brevi e quindi di ripeterle più volte. Io ho quindi impostato un’acquisizione maschera e 5 acquisizioni durante e dopo il bolo di mezzo di contrasto, ciascuna di 13 secondi, arrivando quindi quasi ad una settantina di secondi dopo la somministrazione. A quel punto , in una delle fasi eseguite, il mezzo di contrasto sarà sicuramente passato e anzi, avrò anche ottenuto forse qualche informazione di tipo temporale.
Non ho spinto troppo la risoluzione temporale per non sacrificare il dettaglio di risoluzione spaziale, che in questo caso è molto importante.
Un dettaglio molto importante da considerare è che la posizione del paziente sarà per forza quella standard, con le braccia lungo il corpo. Ma questa posizione allarga la parte anatomica di almeno 15 cm in senso RL, cosa che di sicuro non fa bene alla successiva angiografia, che rischierà di dover essere più lunga oppure ritrovarsi cun un bell’artefatto da ribaltamento del’imaging parallelo proprio al centro del fov, e quindi proprio sul midollo.
Semplicissima soluzione, prima di partire con la maschera basta chiedere al paziente di posizionare le braccia sul ventre, magari con mani fortemente intraruotate per alzare bene fino alle spalle. Ovviamente la stessa cosa può essere fatta anche con dei cuscini appositi all’inizio dell’esame se il paziente non è in buone condizioni per farlo da solo durante la procedura.
QUesta posizione dovrà essere mantenuta solo il tempo dell’angio, quindi 2 minuti.
Parliamo ora della scelta del prodotto da utilizzare. Come già detto qui i vasi da studiare possono essere molto piccoli, quindi ho optato per un prodotto ad alta relassività che a parità di concentrazione rende di più. Ovviamente meglio aumentare un po la dose/paziente, a circa 1,5 volte (io non sono un fun della doppia dose nelle angio, ma in questo caso ci sta.) Risultato 28cc di mdc nel siringone. E altrettanti più o meno di fisiologica pronta da essere spinta dietro.
Faccio l’angio pre contrasto (maschera). Ho quindi iniettato poco più della metà del volume totale di mdc a bolo deciso 3-4ml/sec (non lo so di preciso perchè io lo faccio a mano), il resto lo spingo più lentamente per dare persistenza nel tempo (diciamo circa 1,5cc sec) con dietro poi la fisiologica a flusso sempre moderato ma continuo. Dall’inizio della spinta ho cronometrato quindi i 14 secondi che mi ero scritto faccio, e faccio partire le angio CE che si susseguiranno una all’altra con intervallo minimo.
Tutto questo si può fare da soli, la sequenza si può lanciare da dentro la sala RM, a condizione di riuscire a contare i fatidici 14″ (ma potete usare anche il ciu ciu che ha sempre cadenza regolare, nella mia dura esattamente un secondo hahahahahah)
L’angio è venuta bene.
Mandate un po di sequenze T1 dopo mdc per fare contenti tutti, e fine.
Ora bisogna ricostruire le immagini, ma questo lo sapete fare tutti.
Prima fate le sottrazioni della maschera da tutte le fasi, in modo da eliminare i tessuti statici.
Poi è preferibile rimuovere l’aorta, perchè quando si faranno ruotare le immagini MIP si proietterà proprio sopra alla MAV.
Poi fate un giro di MIP con asse verticale. Vedrete bene le intercostali e modi “pino di natale”
Poi rimuovete tutto a parte la zona proprio vertebrale e vi rimarrà solo la zona della fistola, senza sovrapposizioni strane con vasi extrarachidei.
Alla fine del lavoro vi accorgerete che probabilmente la fase che vi dimostra al meglio tutti i vasi è la seconda angiografica, quindi ad almeno 30″ dopo l’inizio del bolo (ma questo anche perchè abbiamo prolungato il tempo di iniezione). Credits Oscar Brazzo TM
Che altro? Bho? mi sembra tutto. Se per caso mi viene in mente qualcosa lo aggiungo.
