L’esame RM della pelvi femminile è un esame che viene svolto con relativa frequenza negli studi di risonanza magnetica.
Le motivazioni per cui viene eseguito questo esame sono le più disparate sicuramente la frequenza più elevata e relativa alle patologie espansive o tutte quelle che sono le lesioni di tipo indeterminato po’ sospetto all’esame clinico ecografico. Viene spesso seguito anche nei contesti di dolori pelvici, dolore durante le mestruazioni e dolori durante rapporto sessuale. Non mancano ovviamente i casi in cui viene eseguito per dolori generici che non sono però specifici o caratteristici dell’endometriosi.
Un altro quesito diagnostico solitamente può essere quello della valutazione di lesioni espansive conosciute e già diagnosticata da un punto di vista istologico e che vanno quindi valutate a livello locoregionale e linfonodale per quanto riguarda la presa in carico a livello del trattamento. Un’altra motivazione può essere sicuramente quella del controllo a distanza di lesioni già studiate e che non sono state considerate come sospette per poi non procedere come eventuali indagini ma semplicemente ritardare il controllo successivo eri valutarle con una nuova risonanza magnetica a distanza di 6 12 mesi da quel punto eventualmente prendere una decisione più concreta se eventualmente interrompere il follow up diagnostico può passare ad una diagnostica più invasiva e istologica. Nella descrizione generica che vorrei dare dei protocolli di studio RM della pelvi femminile ovviamente escludo tutte quelle che sono le patologie che erano riguardano nello specifico l’apparato genitale femminile quindi intendo tutte le patologie che riguardano anche i pazienti maschi, ad esempio le fistole anali, le patologie dell’ano, la patologia vescicale e le patologie dell’ultimo tratto intestinale. Osservando quelli che sono i differenti protocolli di studio delle patologie della RM femminile pelvica possiamo osservare che sostanzialmente hanno tutti la stessa struttura e differiscono solo eventualmente dall’utilizzo o meno della saturazione del grasso in T2 in uno dei piani oppure sono caratterizzati dall’utilizzo o meno del mezzo di contrasto. A tal proposito in alcuni casi si può vedere come sia estremamente utile lo studio dinamico durante somministrazione di mezzo di contrasto in particolare per quello che riguarda i determinate lesioni ovariche e soprattutto lo studio delle lesioni sospette dell’endometrio.
Sulla preparazione delle pazienti, nei vari studi, ci sono pareri discordanti. Per il riempimento della vescica si consiglia di svuotarla 1 ora prima dell’esame, in modo da avere riempimento medio al momento dell’esame. Alcuni raccomandano digiuno di almeno 4 ore, altri non necessariamente. Anche come periodo del ciclo mestruale non ci sono indicazioni specifiche. Sicuramente è sempre raccomandato l’uso di antiperistaltici ove possibile. L’introduzione di gel intravaginale e o intrarettale è solitamente limitato ai casi un cui sono sospettate lesioni di questi due organi o della loro interfaccia (setto retto-vaginale)
Anche per la necessità dell’uso del mezzo di contrasto ci sono alcuni pareri discordanti. Ovviamente è sempre utile negli studi di lesioni espansive sospette, nei casi di ascessi, malattie infettive, o sindromi infiammatorie non classiche, e nei casi in cui la diagnosi non è chiara.
Come per la maggior parte degli altri protocolli di studio RM non vi sono degli standard fissi, ogni centro ha la libertà di condurre lo studio come preferisce. Negli ultimi anni però ci è venuto in aiuto un nuovo sistema di refertazione/studio che aiuta il radiologo a classificare le lesioni ovariche secondo determinate caratteristiche osservate sulle sequenze. E’ il sistema Ovarian-Adnexal Reporting & Data System (O-RADS) che, come per il più vecchio PI-RADS impartisce un protocollo di studio specifico e uno schema di refertazione. Lo vedro’ eventualmente nei prossimi giorni piu’ nel dettaglio.
Ecco una serie di protocolli di studio che si potrebbero usare nelle varie patologie, metterò in Grassetto le sequenze chiave ed in Italico le sequenze che vengono variate rispetto ad un ipotetico “protocollo standard generico“.
PROTOCOLLO RM PELVI STANDARD: SAG TSE T2 – AX TSE T2 – AX DIXON T1 – AX DWI – COR TSE T2 Fat Sat – Eventuale mezzo di contrasto seguito da una o piu’ sequenze T1 Fat Sat
PROTOCOLLO RM PELVI per MASSA OVARICA: SAG TSE T2 – AX TSE T2 – AX DIXON T1 – AX DWI – COR TSE T2 – solitamente con somministrazione di mezzo di contrasto e una o piu’ sequenze T1 Fat Sat. Se lesioni pseudocistiche hanno pareti ispessite o noduli deve essere fatto uno studio DCE T1 durante iniezione di mezzo di contrasto
PROTOCOLLO RM PELVI per LESIONE DELL’ENDOMETRIO: SAG TSE T2 – AX TSE T2 – AX DIXON T1 – AX DWI – SAG DWI- COR TSE T2 – solitamente con somministrazione di mezzo di contrasto e una o piu’ sequenze T1 Fat Sat (di solito assiale panoramica e sagittale strato sottile). Durante iniezione di mezzo di contrasto è consigliato eseguire studio dinamico DCE in sagittale. Il piano di studio è sempre parallelo o perpendicolare all’asse dell’endometrio.
PROTOCOLLO RM PELVI per ENDOMETRIOSI: SAG TSE T2 – AX TSE T2 – AX DIXON T1 – AX DWI – COR TSE T2 – Sag TSE T1 fat sat – COR SingleShot Panoramica che prende anche i reni. Solitamente non si esegue mezzo di contrasto. L’introduzione di gel endovaginale o endorettale è consigliata solo in caso di lesioni sospette a quel livello
PROTOCOLLO RM PELVI per FIBROMI: SAG TSE T2 – AX TSE T2 – AX DIXON T1 – AX DWI – COR TSE T2 Fat Sat – Solitamente con mezzo di contrasto seguito da una o piu’ sequenze T1 Fat Sat
PROTOCOLLO RM PELVI per LESIONE VAGINALE O VULVARE: fortemente raccomandata l’introduzione di gel endovaginale , SAG TSE T2 – AX TSE T2 – AX DIXON T1 – AX DWI – COR TSE T2 – Mezzo di contrasto seguito da una o piu’ sequenze T1 Fat Sat
Per quanto riguarda le sequenze posso lasciare alcune note: le TSE T2 è sempre preferibile eseguirle con tecnica BLADE/PROPELLER per evitare al massimo i movimenti intestinali, le GRE DIXON T1 hanno il vantaggio rispetto alle TSE di offrire i 4 tipi di immagine (in, out, fat e water) che sono importanti nello studio delle patologie pelviche, la DWI solitamente si esegue con soppressione spettrale e non in DWIBS perchè non ha grosse disomogeneità di soppressione del grasso, dopo contrasto è possibile utilizzare una sequenza 3D con voxel tendente all’isometria in modo da poterla ricostruire poi nei tre piani dello spazio.
